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血统登记申请受理表 会员 信息 ※ 姓 名 会员证号 ※ 邮 编 ※ 邮寄地址 申 报 犬 血 统 信 息 ※ 犬父亲 犬名： 年龄： ※ 犬母亲 犬名： 年龄： 芯片号： 芯片号： ※ 品 种 ※配种日期: ※ 繁殖者: 申报小犬 ※出生日期 ※出 生 地 ※犬 住 所 ※ 犬 名 性 别 血 统 受 理 意 见 认证意见：（在□内用√表示） √芯片号与申报犬一致 √申报犬符合本品种特征 √提供的血统证明真实有效 √仔犬出生情况已证实 √父母配种计划已申报批准 □DNA等检测结果合格有效 认证意见： 认证员签名： 年 月 日 协会繁育处审核意见：(在□内用√表示) □申报情况与芯片号、数据库检索一致 □已有的血统证明获得协会认可 □父、母血统清楚 □父母已获得种犬资格 □配种计划已获批准 □出生情况已报协会备案 审核意见： 审核人签名： 年 月 日 领导审批意见： 数据库录入： 犬 主 声 明 1、本人保证，该犬来源合法、所填申请表真实及为本人或单位所有。 2、本人保证，该犬将按规定定期注射狂犬疫苗。 3、本人承诺，将遵守当地的养犬管理规定。 犬主签名/单位盖章： 年 月 日 特别说明：1、填表时，注 ※ 栏为申报者必填内容。 2、请同时，提供父母犬的注册信息复印件及配种照片。 ※ 犬 名 性 别 编号：1002 中国工作犬管理协会繁育管理处制 地址：江苏省南京市雨花台区小行路18号 邮编：210012 电话：025