新北市崇光女中学年度第学期学生住宿申请表.PDFVIP

新北市崇光女中 學年度第 學期學生住宿申請表 *新申請人員請簽寫完整資料，因有個人資料，請親自送相關人員簽名後，送至生輔組。 申請日期： 年 月 日 申請人身份： □新生 (含轉學生 ) □原住宿生 □舊生 (從未申請 ) □舊生 曾住宿，退宿後再次申請( ) 出生 班級 座號 姓名 年 月 日 日期 郵遞區號 飲食 □ 葷；□ 素 地址 □□□□□ 學生 家中 身分證 ( ) 手機 電話 字號 家長 父： 服務 家長 職業 電話 姓名 母： 單位 (手機) 室內： 緊急聯絡人 關係 聯絡 （父母以外聯絡人） 電話 手機： 需特別注意事項(家長填寫) □無 注意 （身體或心理疾病、學習問題，其它相關需注意 ： 事項。請務必填寫，以利宿導掌握住宿生狀況） □有事項 住校學生相關注意事項 請確實閱讀後打勾簽名，否不予申請住宿( ) 本人同意下列規定事項，並於閱讀後勾選相關規定事項並確實遵守。並保證在住校期間，絕對遵守學校及宿舍相關 規定，如有違規願接受學校勒令退宿或依情節輕重按校規（含賠償責任 ）議處，絕無異議。 一、除週六輔導課及校內活動申請留宿外，一律於週五放假直接返家，嚴禁未返家在校外逗留，或未經家長同意擅自 外宿。 二、閱讀並遵守下列事項 閱讀同意後請於□內打勾( ) □ 不隱瞞本身所患有身體或心理及其它相關疾病。 □ 不攜帶違禁品、不破壞公物，並確實遵守宿舍規範及生活公約。 □ 不竊盜、不賭博、不欺侮(辱罵)同學、不打架滋事。 □嚴禁攜帶 (持有、販賣、運送)毒品、菸品、檳榔，或飲用 (持有、販賣、運送)含酒精成份之飲品。 □ 不擅自外宿、逾時返舍或未經請假擅自離開校區。(住宿生離校一律經家長同意並和舍監請假後方可外出 ) □嚴禁邀請非住校生、朋友進入宿舍或收容留住宿、不單獨與異性朋友相處、交往或發生不當男女關係。 □確實遵守作息時間規範，按時點名、參加自習，並服從師長及宿舍幹部之管理。 □ 21:30-22:00 家長來電時間，可打專線：02，並請長話短說降低音量。 □ 22:00過後禁止於他人寢室逗留或於宿舍內大聲喧嘩及使用手機 (通話及其它功能) 。 □ 不得蓄意藐視師長或言行頂撞、汙辱、欺騙師長及宿舍幹部。 □住校期間一律參加伙食團用膳，不可自行外出用餐。（早、晚餐）。 □已詳閱住宿相關規定，並會自行上網觀看其他住宿相關規範，並會確實遵守規範。 □違反上述規定遭勒令退宿或無故自願退宿者，在該學年內不可再申請住宿。