様式第（第63条関系）.doc

別記様式（第７条の６関係） ※受理年月日 定　期　報　告　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿 　　　　　 　　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　 住　所 　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 容器包装に係る分別収集及び再商品化の促進等に関する法律第７条の６の規定に基づき、次のとおり報告します。 事業者名 事業者の代表者 の氏名 事業者の所在地 電話（ 　 －　　　　　　　　　－　　　　　　　　　） 業種 作成責任者名 第1表　容器包装を用いた量 素材区分 重量[kg] 主としてプラスチック製の容器包装 ① （参考） うち、主としてプラスチック製の袋 主として紙製の容器包装（主として 段ボール製の容器包装を除く。以下同じ。） ① （参考） うち、主として紙製の袋 主として段ボール製の容器包装 ① その他の容器包装 ① 合計 対前年度比（％）　 第2表　当該容器包装を用いた量と密接な関係をもつ値（いずれかに記入） 　　　年度 対前年度比（％） 売上高[円] ② 店舗面積[m2] ② その他の当該容器包装を用いた量と 密接な関係をもつ値 [　　　　　] ② 第3表 容器包装の使用原単位（①を②で除して得た値） 年度 対前年度比（％） 原単位= 容器包装を用いた量(①) 主としてプラスチック製の容器包装 主として紙製の 容器包装 当該容器包装を用いた量と密接な関係をもつ値(②) 主として段ボール製の容器包装 その他の 容器包装 第4表　　素材毎の容器包装の使用原単位の算出方法の設定に係る説明、及び容器包装の使用原単位の設定方法を変更した理由 第5表　過去５年度間の容器包装の使用原単位の変化状況 年度 年度 年度 年度 年度 ５年度間平均 原単位変化 主として プラスチック製の容器包装 原単位 対前年度比（％） Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 主として紙製の容器包装 原単位 対前年度比（％） Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 主として 段ボール製の容器包装 原単位 対前年度比（％） Ａ Ｂ Ｃ Ｄ その他の 容器包装 原単位 対前年度比（％） Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 第6表　過去５年度間で容器包装の使用原単位が改善できなかった場合（イ）、又は容器包装の使用原単位が前年度に比べ改善できなかった場合（ロ）、その理由 （イ）の理由 （ロ）の理由  第7表 判断の基準となるべき事項に基づき実施した取組 対象項目 目標の設定 （具体的内容） 容器包装の 使用の合理化 消費者による容器包装廃棄物の排出の抑制を促進すること 容器包装の有償による提供 景品等の提供 繰り返し使用が可能な買物袋等の提供 容器包装の使用についての消費者の意思の確認 その他 （具体的内容） 自らの容器包装の過剰な使用を抑制すること 薄肉化又は軽量化された容器包装の使用 適切な寸法の容器包装の使用 商品の量り売り 簡易包装化の推進 その他 （具体的内容） 情報の提供 店頭における掲示 自らの取組の内容を記載した冊子等の配布 容器包装への表示 その他 （具体的内容） 体制の整備等 （具体的内容） 安全性等の配慮 （具体的内容） 容器包装の使用の 合理化の実施状況 等の把握 （具体的内容） 関係者との連携 （具体的内容） 第8表　その他の容器包装の使用の合理化のために実施した取組 措　置　の　概　要 [備考] 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 文字は、かい書でインキ、タイプによる活字等により明確に記入すること。 報告書冒頭の※印を付した欄は記入しないこと。 「業種」の欄には、各種商品小売業、織物?衣服?身の回り品小売業、飲食料品小売業、自動車部分品?附属品小売業、家具?じゅう器?機械器具小売業、医薬品?化粧品小売業、書籍?文房具小売業、スポーツ用品?がん具?娯楽用品?楽器小売業及びたばこ?喫煙具専門小売業のうち、該当するものを記入すること。 「作成責任者名」の欄には、本報告書の