愿（家屋用）.PDFVIP

【様式第１５号】 り災 証 明願 （家屋用） 平成 年 月 日 篠山市長 あて 住所（住民票等記載の住所） 居所（住民票記載の住所と異なる場所に居住している場合のみ記入） 氏名 印 世帯主名 （続柄） 電話番号 （ ） 下記のとおり被害を受けましたので証明を願います。 り災原因 篠山市 り災場所 ｱﾊﾟｰﾄ名等 □持ち家（家族所有含む。） □住 宅 □借 家（所有者 ） り災物件 □非住宅 □貸 家 （具体的に ） □その他（ ） 【こちらから下は記入しないで下さい。】 り災 証 明 書 上記の物件について、次のとおりり災したことを証明します。 り災原因 □全 壊 □大規模半壊 □半 壊 □一部損 壊 □床上浸 水 □床下浸 水 り災程度 □浸水（非住宅のみ） □その他（ ） 平成 年 月 日 篠山市長 酒井 隆明 【様式第１５号裏面】 り災証明について １ この証明は、原則として1 世帯1 枚の発行となりますので、他に必要な場合は、コピーをしてお使 いください。 ２ この証明書は、再発行はいたしかねますので、原本は大切に保管してください。 ３ この証明は、篠山市長が確認できる程度の被害について証明するもので、その所有関係及び用途は、 申請者の申告によるものであり、それを証明するものではありません。 ４ 「り災の程度」は、「建物」を対象とし、建物に付随する家財道具、門柱や門扉などの外構、独立し た車庫、倉庫等は、この証明の対象となりません。 再調査の請求について この証明書の交付を受けた者が、判定に不服がある場合及び物理的に調査ができなかった建物につい て、やむを得ない事情が認められる場合を除いて、証明書の発行を受けた日から起算して90 日以内で あれば再調査を申し出ることができる。 用語説明 住宅 現実に居住のため使用している建物をいい、社会通念上の住宅であるかどうかを問わ （住家） ない。 住宅以外の建築物をいうものとする。なお、官公署、学校、病院、公民館、神社、仏閣 非住宅 等は非住宅とする。ただし、これらの施設に、常時、人が居住している場合には、当該 （非住宅）