辨治胸痹心痛的几点体会 .docVIP

　　辨治胸痹心痛的几点体会 【摘要】 胸痹心痛的病机是本虚标实，本虚以宗气不足、心阳亏虚、肾元匮乏最为重要，标实以痰浊气滞尤为多见。胸痹心痛关乎五脏，与心肾关系尤为密切。滋肾通阳是治疗胸痹心痛的重要方法；在临证遣方用药时多选阴阳相配，相辅相成的药对，并且注重灵活化裁经方，疗效满意。 【关键词】 胸痹；心痛；辨证论治 　　中医学辨治胸痹心痛理论肇始于战国，形成于秦汉，发展于晋唐，成熟于明清，至今已成系统而日臻完善。细品前贤诸家论述，如饮佳醇，久而弥香。笔者不揣鄙陋，结合个人六十余年临床心得，现将辨治点滴体会总结如下，以飨同道。1 病因病机　　1.1 正虚为本，邪实为标 《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”中医学历来重视内因在疾病发生发展中的作用，这也与辩证法内因论相符合。胸痹心痛病证的发生,首先当责之正气虚弱，如五脏衰弱，气血阴阳亏虚等；其中尤以宗气不足，心阳亏虚，肾元匮乏为要。其次邪气对疾病发展转归亦有一定影响，如阴寒凝滞，瘀血内阻，痰浊气滞；其中尤以痰浊气滞为要。　　1.1.1 宗气不足是病之因 宗气乃积于胸中之气，《灵枢·五味》曰：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”清·张志聪指出“大气，宗气也”，宗气作为胸中大气，具“走息道以行呼吸，贯心脉以行气血”作用。可见心、肺皆在胸中大气包举之中，其宣通气血、敷布津液之原动力实赖此气。肺叶布举，主司呼吸，朝百脉以助心行血。宗气之“走息道，贯心脉”实际上是通过激发心肺阳气而温心脉、行气血以维持正常心律、心率和心力。“走息道行呼吸，贯心脉行气血”的过程和现代医学心肺间循环及冠脉循环相类似。故胸痹心痛之证，除了心脉痹阻之胸闷、胸痛外，还常见肺失宣降之憋气、喘息等症。故宗气不足是胸痹心痛发生的重要原因。 　　1.1.2 心阳亏虚是病之本 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然则，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”后世医家认为“阳微”即关前之寸脉微，为上焦阳气虚；“阴弦”指关后之尺脉弦，为下焦阴邪盛。因本病患者大多为中老年人，随着年龄增长，其体质由盛转衰，阳气逐渐减弱，加之社会压力，环境因素，家庭负担等致七情内伤，阳气日耗。诚如唐代孙思邈《千金要方》所言“人年五十以后，阳气日衰，损与日增，心力渐退”。结合数十年临证实践，笔者亦认为在诸阳气中，心阳尤为关键，因为心阳的推动作用是维持血液在脉管中运行的基本动力，若心阳亏虚，则血液运行无力，滞而成瘀，阻滞脉络，甚至痹阻心脉。故心阳亏虚是胸痹心痛发生的直接原因。 　　1.1.3 肾元匮乏是病之根 肾为先天之本，内藏元阳育元阴。心的功能活动都必须以肾间命门之火为原动力。命门火衰，不能上济于心，心阳不足，血运无力致血行不畅而成瘀。《医林改错·卷下·论抽风不是风》谓：“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而为瘀。”肾阳虚则心阳不振，而阴寒自生，寒凝则血瘀。故有人提出“肾虚必有瘀”。肾阳虚不能温煦心阳，阳不胜阴，阴寒内盛或外寒侵袭，致阴盛阳微，寒性收引，心脉挛急，发为胸痹心痛。正如《太平圣惠方·论胸痹诸方》所言：“夫寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则为胸痹”。肾阳虚致气化失司，水液运化失常，聚湿成痰，气机受阻，内阻脉道，亦发为胸痹；肾阴虚不能上济于心，心阴虚，心脉失于濡养，虚风妄动，心脉痉挛发生胸痹心痛；肾精不足，不能生髓，髓不生血，血无所生，脉管失充，则痰浊内生，运行壅滞，亦可发为胸痹心痛。正如《证治汇补》曰：“人之所主者心，心之所主者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，空则郁而停痰，痰居心位，易阻心脉，而发胸痹”。《黄帝内经》亦曰“脉者血之腑……涩则心痛”。总之，肾之阴阳精气不足导致心之阴阳气血亏虚，心脉失于濡润温养，而发为胸痹心痛。 　　1.1.4 痰浊气滞是病之标 痰浊既是病理产物，又是发病因素。患者素体正气不足，气虚推动无力，水液停而成痰化浊；或者嗜食肥甘厚腻、饮酒过度均可蕴湿生痰化浊，诚如《证因脉治·胸痹》云：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”。痰浊其性粘稠，痹阻脉管，极易导致气血运行不畅，发为胸痹心痛。 　　1.2 五脏相通，心肾相关 《素问·灵兰秘典论》称：“主明则下安，……主不明则十二官危”。由此可见心主血脉、主神志对脏腑有主导作用。古代医家把心的主导作用称为君火；肝胆相连,经络互为表里络属，同司相火；君相二火协调配合以温养脏腑,推动脏腑进行各自的生理活动；脾胃与心有经络相连，足太阴脾之经络属脾络胃,“其支者,复从胃,别上膈,注心中”；肺为相傅之官，朝百脉辅助心之行血。根据中医整体观、脏腑相关理论,笔者认为胸痹心痛“不离于心,亦不止于心”。如临床上常见的脑心综合征、胆心综合征、