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谈胆囊手术的麻醉管理 作者：白栓成 王君艳 刘志慧 单位：内蒙古包头市中心医院麻醉科 术中安置永久起搏器１例，因使用电刀，对起搏器造成干扰并致心律失常，但未发生心脏停搏，停用电刀后，起搏器恢复工作，心律亦恢复正常。安置临时起搏器５例术中均关闭起搏器。其中２例患者因手术操作引起心率减慢（ＨＲ＜６０次／ｍｉｎ），静脉给予阿托品０．３ｍｇ或异丙肾上腺素２～１０mu;ｇ后均能使心率恢复。所有患者术中血压下降（ＳＢＰ＜９０ｍｍＨｇ），静脉给予聚明胶或羟乙基淀粉补充容量或麻黄碱６ｍｇ，多巴胺１ｍｇ纠正，其余术中均平稳。术后均及时清醒拔管术后恢复良好，临时起搏器病例均于术后２４ｈ内拔除起搏器。 １外界因素对起搏器的干扰和影响有非电源及电源因素。非电源因素如血液酸碱度、血内氧分压及电解质变化等导致起搏阈值改变。电源因素有间接因素如雷达、遥测装置、高频装置等电磁波干扰。电凝器可干扰起搏器的正常工作： ①如电凝的部位接近起搏器，后者的内部线路可能被破坏。②当电凝电流沿着心脏起搏电极传入时可诱发室颤。③接触起搏电极前端的心肌可被灼伤，继而可致起搏无效。④电凝引起骨骼肌收缩所产生的肌电活动可抑制起搏器起搏，出现心脏停搏。⑤电凝的脉冲辐射频率可改变起搏器的功能［１－３］。 ２对带有永久起搏器的患者术中应注意避免高频电刀的电磁波干扰虽然大多数起搏器在持续电磁干扰时能自动转换成固定起搏频率起搏，但间断或变化的电磁干扰仍可暂时抑制起搏器功能，导致心动过缓或心博停止［４］。手术使用电刀危险较大，而远离心脏部位使用电刀的危险相对较小。 以下措施有助于减少电磁干扰对起搏器的影响［１，２］： ①手术尽量开腹，不选择腹腔镜，避免使用电刀。如必须使用，全程严密监测心电图，尤其在用电烙时更应提高警惕，及时发现起搏器功能异常。②减少用电烙机会，用电烙时关闭或移开起搏器，尽量缩短电烙时间。③双极电凝的电流供于双极之间，应尽量选用，单功率较低，仅适用于小出血点电凝。④若单极电凝必须使用，接地线应远离起搏器（＞１６ｃｍ）使电流影响减到最小。⑤起搏器不能连在电烙顶端与接地线之间，若起搏器发生明显异常时，应尽量缩短电凝使用时间或干脆不用。如不能做到则可考虑改用非同步起搏模式（如ＶＯＯ或ＶＶＩ）（本患者为ＶＶＩ故术中应用电刀未发生起搏器异常），也可置一块磁铁于起搏器上使其失去感知功能，按固定频率起搏。⑥屏蔽起搏发生器，避免直接离子束辐射。⑦万一发生室颤，电击除颤。 ３麻醉用药对起搏器的影响对于带有起搏器的患者，全麻中给予去极化肌松剂后发生自发性收缩，而起搏器可能会将这种收缩误认为患者自身心脏搏动。根据起搏器类型的不同，这种情况可能会导致起搏心率下降，心输出量下降，甚至心跳停止。 在给予琥珀胆碱５～１０ｍｇ前，给予少量非去极化肌松剂能使这一反应消失。此外，也可以将起搏器调为非同步模式，无论自身心脏活动如何，均以一定频率起搏心室。应用诱导剂量的依托咪酯后出现非典型的肌阵挛。甲乙炔巴比妥钠和硫苯妥钠也会导致轻微的肌阵挛。这样会使起搏器感知发生错误，导致心博停止。但这种情况的发生率较低［５］。 ４细胞外液钾浓度急剧变化对起搏器的影响正常的细胞内同细胞外钾浓度比为３０／１，此时静息膜电位（ＲＭＰ）为－９０ｍＶ。细胞外液钾浓度快速升高时，如静脉输钾或酸中毒，会使ＲＭＰ负值减小，动作电位域值下降，心肌对去极化更敏感，发生室性心动过速或室颤的可能性增加。细胞外液钾浓度快速下降，如过度通气（呼吸性碱中毒）时，ＲＭＰ负值加大，使心肌兴奋性下降，增加起搏域值，导致起搏缺失。故对于带有起搏器的患者应注意其细胞外液钾浓度的急剧变化［５］。 1