心电图宽 QRS 波三步鉴别法.docx

心电图宽 QRS 波三步鉴别法（绿色精简版）绿色精简版，这个词亲们都不陌生。大到 Windows 操作系统、Office 软件 ，小到 PDF、看图软件都有绿色精简版，这个东西好处就在于好用、体积小、易安装，不好的地方在于阉割了很多不常用功能，有些还被作者加了病毒、木马。宽 QRS 波的鉴别诊断是一盘很大的棋（黄元铸老师甚至把它写成了一本书叫《宽 QRS 波心动过速的诊断与鉴别诊断》，共 214 页，有兴趣可以拜读）。这样看来虫哥即便想下这盘棋，估计亲们都不一定有兴趣看，这个确实不可能在一篇文章里写完，所以虫哥想到了绿色精简版——室上速伴差传和室速的简要鉴别诊断。1. 室上速伴差传和室速的鉴别窍门之一：I 导 主波向下、AVF 主波向下，几乎就能肯定是室速。2. 室上速伴差传和室速的鉴别窍门之二：胸导所有导联方向基本一致，要么全向上、要么全向下，或者 V6 S 波很深比 R 波还长，几乎就能肯定是室速。3. 室上速伴差传和室速的鉴别窍门之三：如果 AVR 导联是一个单向 R 波（就是无 q，无 S 波）或者有一个宽大的 Q 波，几乎就能肯定是室速。符合上面任一条就是室速，要是不幸一条都没找到，宽 QRS 心动过速你押宝是室速，这有 80% 的胜算机率。注意虫哥的措辞，几乎肯定是，不是 100% 就是，心电图就是一门统计学，虫哥收集的病例里多得是符合上面 3 条但是不是室速的，当然这个是小概率事件。OK。打完收工，亲们现在就已经学成下山，可以仗剑闯江湖了（等等，书上一直说房室分离、什么夺获波，什么融合波这个虫哥为什么不讲？别急，如果亲们有兴趣，现在进入解说部分）。现在来讲为什么！虫哥猜看完看完这个帖子，大致会有 3 类看法。第一类人会说：简直胡来！这样做法误人子弟！恭喜你，能有这种看法，您一定是心电老鸟，但是鸟在高处不胜寒，这类人已经达到很高的高度，但是他有时会猜不到大家都想要些什么。虫哥举个例子，前一段我们医院一个心电图老主任对规培生讲宽 QRS 波的鉴别诊断，虫哥也混进会场，老主任水平确实很高，一个半小时的课程，知识点如排山倒海般涌来。虫哥听得如醉如痴，但是底下的一百多个规培生睡觉的睡觉，聊天的聊天，玩游戏的玩游戏，看小说的看小说，只有一个小妹妹从头到尾认真的做笔记，后来她问了虫哥一个很悲催的问题，是不是心率快的就叫室速？看来这不是一场双赢的游戏，老主任浪费了备课和讲解的时间，规培生浪费将近两个小时的听课时间，错就错在他不知道底下的学生需要什么。第 2 类人也许会问虫哥，为什么电轴无人区要考虑室速，为什么这个电轴用 I、AVF 导联，不用 I、III 导联判定，为什么 AVR 导联粗钝大 R 波或 q 波宽大有切迹考虑室速，什么地方的激动点会出现胸导主波同上同下，Vi/Vt 的意义到底在哪儿，好用吗？Brugada 四步法，AVR 四步法，Vereckei 四步法到底哪个更好，什么是左兔耳征？室房逆传文氏阻滞心动过速不中止一定是室速吗？为什么虫哥不讲经典的房室分离鉴别方法？OK。 您的问题会把虫哥累死，不过您能问出这样的问题代表您已经是心电熟鸟了，您一定可以自己找到答案，可以参看《黄宛临床心电图学》宽窄 QRS 波鉴别诊断章节，还不过瘾可以看看黄元铸老师《宽 QRS 波心动过速的诊断与鉴别诊断》，其他相应的问题可以到万方上索引一下。这里虫哥只回答一个问题：我们的 Brugda 大师就很聪明，他在推出 Brugda 四步法时就只把房室分离放在第 3 步（差点就把它压了箱底了），为什么？不好用呗，基本都看不到 P 波了，很多都埋在 R 波 T 波里面，能够有足够的自信鉴别出什么胖 T、裸 T，能够从一些小切迹中找到 P 波蛛丝马迹，都是超级老鸟了，就像我们的山羊老师，手中无剑心中有剑的境界不是谁都做得到的，所以这个方法还有什么 Vi/Vt 对新手来说真不实用。当然运气好时有些房室分离还是比较容易看出来，那不用白不用。更多时候在急诊我们扫几眼就得有个大致方向，等你慢慢吞吞鉴别出来，基本黄花菜都凉了， 所以建议亲们先用虫哥三步法，不行直接按室速处理。第 3 类人的问题可能让人大跌眼镜——什么叫室上速，什么叫室速？什么叫宽 QRS 波？为什么这个要鉴别诊断？很不幸您的水平还处于心电幼鸟或丁香小白阶段，不过您提的问题很好有代表性，正是要虫哥重点解释的地方。我们照例先来熟悉下窦性心律的传导过程。广义的室上速包括房速、房扑、房室结折返性室上速、交界性心动过速、房室折返性性室上速等等。大家看它们的传导方向和窦性心律一样经过房室结—希氏束—左右束支—浦肯野纤维—心肌，所以一般它们是窄 QRS 波。而室速是在心室内的大折返，一般都和正常传导路径不同，所以一般是宽 QRS 波。但如果患者本身就有左束支或右束支传导阻滞，或者因为室上速产生室内差异性传