宫颈机能不全的诊断及治疗2016618汇总.ppt

宫颈机能不全的定义 定义；宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿娩出，常发生在相同孕周 发生率约为0.27%~1.84% (1~2%) 是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因之一 宫颈机能不全的病理生理基础 宫颈内口无真正括约肌，多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成，其中结缔组织占 85%，平滑肌占 15%。结缔组织主要由胶原纤维组成，弹性强，对妊娠宫颈起到括约肌的功能。 宫颈机能不全的病因 先天发育不良: 先天性子宫颈发育不良、过短或缺损，初次妊娠即表现宫颈机能不全，主要由于构成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产 宫颈机能不全的病因 后天损伤： 急产、产钳助产等因素造成的严重宫颈裂伤 多次流产、扩宫及诊刮造成宫颈内口松弛 宫颈高频电刀（LEEP）或冷锥切术后对宫颈形态和功能破坏，子宫张力过大也引起宫颈的损伤 宫颈机能不全的病因 其他: 胚胎期的雌激素暴露等 孕激素不足 ,多囊卵巢PCOS 子宫畸形及/或苗勒氏管畸形 炎症诱发宫缩导致 诊 断 三、孕期检查： 3、B超检查：孕期经阴道超声测宫颈内口宽度/宫颈长度，四种字型(ＴＹＶＵ)描述超声所见的宫颈管变化。 诊断要点： 1、妊娠15~20周宫颈长度≤25mm ； 2、宫颈内口宽度＞15mm； 3、宫颈管宽度 ＞6mm; 4、羊膜囊向宫颈管内突入。 宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周，怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14-16周开始至此24周结束，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。 单纯的宫颈缩短不完全等同于宫颈机能不全，超声检测宫颈应结合病史或其他临床状况做出诊断 诊 断 宫颈机能不全的诊断主要依据妊娠中期反复自然流产早产史和经阴 B 超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。 而子宫输卵管碘油造影，非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度，这些方法都没有经过严格的科学验证。 宫颈机能不全的治疗 保守治疗 绝对卧床休息 ：对于妊娠中期疑似宫颈机能不全孕妇卧床休息作为一般的辅助的建议是倡导的，但是作为主要的治疗手段并无明确的研究结论。 限制活动，避免性交、避免盆腔增加压力，减少长时间的站立和提重物 禁止吸烟 应用宫缩抑制剂：沙丁胺醇( 主要应用于妊娠20 周之前) 、 安宝( 主要应用于妊娠20周之后) 及地屈孕酮、 硫酸镁、 吲哚美辛、 间苯三酚、 利托君( ritodrine) 、阿托西班、硝苯地平等 糖皮质激素 应用抗生素 对于疑似宫颈机能不全者的保守处理———宫颈托 妊娠30周前发现宫颈长度小于25毫米者可使用（宫颈口可见羊膜囊但宫口无明显扩张者，不列为禁忌），早产高危人群如宫颈机能不全、 双胎中的防治效果显著， 2014 年 ACOG）指南认为宫颈环扎术会增加双胎早产风险。 近年越来越多研究显示宫颈托在双胎早产预防中可能有效。 根据宫颈大小选择合适的子宫托，将子宫托尽可能高的位置上环绕宫颈。 子宫托均于34－36周时取出，如有胎膜早破、宫缩、阴道出血或明显不适时及时取出。 阴道拭子做分泌物细菌培养和敏感测定，根据阴道拭子培养是否阳性应用抗生素。 对于疑似宫颈机能不全者的保守处理———宫颈托 禁忌使用：有宫缩、胎膜早破、孕妇发热、CRP升高、WBC大于15*109 /L、阴道异常排液和出血。 宫颈托的作用机制: Arabin 托预防早产的机制尚不明确，其中一种假说认为宫颈托压紧宫颈并改变宫颈管的倾斜角度，从而分担宫颈内口承受的重量和压力，将其转移至子宫前下段。另一种假说认为宫颈托通过保护宫颈黏液栓，阻止上行感染而发挥作用 对于疑似宫颈机能不全者的保守处理———孕酮 孕酮的主要作用机制是维持子宫静止和松弛状态，宫颈局部的孕激素能够抑制炎症因子的释放，抑制细胞外基质的降解，从而抑制宫颈的软化和扩张。其对宫颈黏液栓有重要的维持和保护作用，间接起到预防上行感染加强宫颈的作用 应用孕酮可以显著减少宫颈缩短孕妇的早产的风险，为Ⅰ级证据 宫颈机能不全的治疗 环扎术指征和时机： 预防性环扎(孕13-14周实施 )___病史指征环扎术 基于典型病史，即1次以上的孕中期妊娠丢失史，归因于无痛性宫颈扩张,无产程或胎盘早剥；有因孕中期宫颈无痛性扩张行环扎的病史，需排除其他因素。 此类患者均在孕前或孕早期明确诊断而行择期手术。 宫颈机能不全的治疗 治疗性环扎——体格检查指征的环扎术 孕