急性脑梗死规范化治疗汇总.ppt

急性脑梗死规范化治疗 保定市第一医院脑血管病救治中心 脑血管病—人类健康的杀手 高发病率： 高死亡率： 高致残率： 前言 急性脑梗死是最常见的脑卒中类型 ，占全部脑卒中的60%~80%。急性期一般指发病后两周内。随着医学影像学的发展，目前其确诊率几乎达100%；但仍无特效治疗手段；目前处理原则仍强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 前言 中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2007年正式出版了第1版《中国脑血管病防治指南》，为规范国内脑血管病的诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版在使用过程中，也得到多方改进建议，中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2010年正式出版了第2版《中国脑血管病防治指南》。 前言 本文以2010版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》为基准。 急性脑梗死的治疗，还应包括院前、急诊室的处理，在此不再赘述。 规范化治疗 治疗方案 卒中单元 一般处理 特异性治疗 急性期并发症的处理 卒 中 单 元 药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育 一般处理 吸氧和呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 一般处理——吸氧和呼吸支持 合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持及辅助呼吸。 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 一般处理——心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护以便早些发现心脏病变，并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。 一般处理——体温控制 对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗 对体温﹥ 38℃的患者应给予退热措施。 一般处理——血压控制 准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压100mmHg. 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予以谨慎降压治疗，并来密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 一般处理——血压控制 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 一般处理——血糖控制，营养支持 血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。 血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄焿口服或注射治疗。 特异性治疗 改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药 特异性治疗——改善脑血循环 溶栓的方法 改善脑血循环——溶栓治疗 静脉溶栓的适应证： 年龄18~80岁； 发病4.5 h以内（rtPA） 或6h（尿激酶）； 脑功能损害的体征持续 存在超过1h，且比较严重； 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； 患者或家属签署知情同意书。 改善脑血循环——溶栓治疗 静脉溶栓的禁忌证： 既往有颅内出血，包括可以蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有肠胃或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫的止血部位的动脉穿刺。 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 严重心、肝、肾功能不全，或严重糖尿病患者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 以口服抗凝药且INR1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数低于100×109/L,血糖2.7mmol/L。 收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg。 妊娠 不合作 改善脑血循环——溶栓治疗 动脉溶栓 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后，可在有条件的医院进行动脉溶栓。 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择内，可在有条件的单位进行动脉溶栓。 特异性治疗——抗血小板治疗 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d。急性期后可改为预防剂量（50~150 mg/d）。 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。 特异性治疗——抗凝治疗 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。 特异性治疗——降