山东省病原微生物实验室及实验活动备案表.docVIP

附件4 备案登记编号： 山东省病原微生物实验室及实验活动 备 案 表 实验室设立单位名称（盖章）： 组织机构代码： 上级主管部门: 法人代表（签字）: 地址: 邮政编码： 联系人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 山东省卫生厅制 填 表 须 知 1.本表适用于山东省病原微生物实验室及实验活动的备案。 2.填表人应仔细阅读填表说明，明确填表要求。 3.填表人应按照实际情况如实、完整填写各项内容。 4.填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。 5.实验室的设立单位需具有法人资格，并汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至单位所在县（市区）级、市级卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。 6.本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。 7.备案登记编号由批准单位编写。 8.生物安全一级实验室备案登记编号由“A＋年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序号（4位）”组成，生物安全二级实验室备案登记编号由“B＋年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序号（4位）”组成。各市代码为：济南市01、青岛市02、淄博市03、枣庄市04、东营市05、烟台市06、潍坊市07、济宁市08、泰安市09、威海市10、日照市11、莱芜市12、临沂市13、德州市14、聊城市15、滨州市16、菏泽市17。如济南市第一个生物安全一级实验室备案登记实验室编号为： 济南市第一个二级实验室备案登记实验室编号为： 实验室信息汇总表 序号 实验室名称 检测项目* 生物安全级别 检测项目：指微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验。（注：肿瘤标志物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体等以及无法归类的检测归入临床检验） 实 验 室 基 本 信 息 名 称 　 地 址 　 所在区域 　 联系人 　 联系电话 　 传真 　 电子信箱 　 　　 始建时间 　 占地面积 　 实验室所属机构名称 （可不具备法人资格） 　 实验室用途 □研究 □教学 □临床 □疾控 □检疫检验 □生产 □其他(请注明)_________________ 实验室生物安全级别与数量1 BSL-1 ___个 BSL-2 _ __个 实验室 设施特点 固定 __个 离开固定设施的现场 __个 临时 __个 可移动 __个 实验室人员 工作人员__ ___名，其中技术人员___ _名　 实验室负责人 姓名 　 职务 　 职称 　 学历 　 专业领域 　 联系电话 　 生物安全及防护设备2 名称 数量 生产厂家 规格型号 检定/校准周期 购置 日期 设备 状态  实 验 活 动 基 本 情 况 一 检测 项目3 病原微生物名称4 危害分类实验 微生物培养 动物感染实验 灭活材料的操作 无感染性材料的操作 微生物 检验 免疫学 检验 分子生物学 检验 检测项目 项目名称10 样本类型11 检验方式12 个人防护方式13 生物安全柜类型 备注 实 验 活 动 基 本 情 况