尿石症梗阻及其他.pptVIP

* * 病理 前列腺分区(McNeal分区): 中央带:射精管穿过 移行带:前列腺增生起始部位挤压外周腺体形成假包膜(外科包膜)而有明显的界限。 外周带:前列腺癌发生部位 前列腺增生引起排尿困难: 平滑肌增生、痉挛收缩 腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压 逼尿肌肥大、形成小粱、憩室→尿失禁 尿潴留:结石和感染，肾积水，肾功受损。 * * * * * * 病理生理 前列腺增生 尿道梗阻(排尿困难) 逼尿肌增厚 膀胱扩张 输尿管返流 肾积水、肾功能受损 * * 临床表现 尿频:早期症状，尤夜尿增多。 进行性排尿困难:起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。 尿潴留:膀胱残余尿量不断增加，充盈性尿失禁、遗尿。受凉、饮酒、劳累等诱发腺体充血水肿发生急性尿潴留。 其他症状:血尿、并发感染或结石可有膀胱刺激症状、肾积水、肾功不全、痔，脱肛及疝等。 * * 诊断 诊断的线索 50岁以上男性出现： 夜尿增多或进行性排尿困难 反复发作下尿路感染、 膀胱结石 或出现肾功能不全时 均应注意有无前列腺增生 下列检查可帮助诊断 直肠指诊 尿流率检查 B超检查 PSA测定 尿动力学检查 体积增大，表面光滑 、质韧、有弹性，中 央沟变浅或消失 反映排尿功能的参数 最大尿流率＜15ml 最大尿流率＜10ml 直接测定前列腺大 小、内部结构等； 测定膀胱残余尿 排除合并前列腺癌 评估逼尿肌功能等 * * 检查 B超:测定前列腺大小，正常2×3×4cm。是否突入膀胱。直肠超声准确，腹壁超声测残余尿。 尿动力学:最大尿流率(uroflometry)＜15ml/sec，排尿不畅；＜10ml/s则梗阻严重。评估最大尿流率须尿量超过150ml才有意义。用尿动力仪测定压力-流率可鉴别神经源性膀胱、逼尿肌和尿道括约肌功能失调及不稳定膀胱逼尿肌引起的排尿困难。排尿期膀胱内压＞9.3Kpa。 前列腺特异性抗原(PSA)以排除前列腺癌。 其他检查:直肠指诊等。 * * 治疗 1、等待观察：病变早期，须密切随访。 2、药物治疗： α受体阻滞剂：前列腺“减肥”(一线首选 哈乐 酚苄明　哌唑嗪) 5α还原酶抑制剂：帮助“开口”放松(二线合并　非那雄胺) 植物类药（部分病人有效　前列康） * * 3、手术治疗:膀胱残余尿超60ml或既往出现过急性尿潴留，全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。 早期：耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术（开放式） 　　目前：经尿道前列腺电切术（经典内镜下手术） * * 四、急性尿潴留acute retention of urine 机械性梗阻 前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块 、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等 动力性梗阻 椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯卧床排尿 * * 治疗 1、急性尿潴留 治疗原则是解除病因，恢复排尿。导尿术，粗针头耻骨上膀胱穿刺。 2、慢性尿潴留 应先行膀胱尿液引流，待肾积水缓解、肾功能改善后，针对病因择期手术或采取其他方法治疗，解除梗阻。 * * 第九节 包皮及阴囊内常见疾病 * * 一、包皮疾病 1包皮过长:包皮完全复盖阴茎头，但能向上翻转。 2包茎:包皮完全复盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟。 生理性包茎:生后2～3年内, 包皮内面和龟头表面有轻度粘连。 真性包茎:指三岁以后包皮仍不能翻转至冠状沟者。需在9岁以前作包皮环切术，否则容易引起包皮龟头炎、尿道外口狭窄、包皮垢结石，长期刺激可诱发癌变。小儿病人可引起尿频和夜间尿床。 继发性包茎:由于创伤，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狭窄，包皮不能上翻。需作包皮环切术。 * * 3 嵌顿包茎 包皮口稍紧，用力可将包皮翻转至冠状沟，如未立即使之复位，包皮口卡于冠状沟处，使静脉回流受阻，远端的龟头和包皮水肿，称为嵌顿包茎。 病人有剧痛、排尿困难，严重者包皮、龟头坏死。早期可用手法复位，水肿较重时可针刺放液后复位。不能复位时，可先作狭窄环背切开，使包皮复位。伤口愈合后再作包皮环切术。也可同时作包皮环切术。 * * 二、鞘膜积液 正常睾丸鞘膜囊内有少量液体(2～3ml)，供滑润、保护睾丸用。如果液体过多即为鞘膜积水。而鞘膜积液的概念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜乳糜肿。 鞘膜原是腹膜的一部分。胎儿7、8月时，睾丸从腹膜后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊。就形成了腹膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。睾丸鞘膜不闭合，成为鞘膜囊。 * * 病因 原发性鞘膜积水 可能是鞘膜分泌增加、