呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15.ppt

呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维 复旦大学附属中山医院 呼吸病研究所 蔡映云 一、呼吸衰竭诊断的临床思维 （一） 临床思维的基础 （二） 临床思维的要点 （一）呼吸衰竭诊断临床思维的基础 1、 信息的来源 （1） 相关病史和症状 （2） 体征 （3） 实验室和辅助检查 3、相关病史和症状 主诉 现病史 过去史 个人史 家族史 （2）主要相关症状 呼吸困难 发绀 胸痛 咳嗽咳痰 咯血 （3）症状询问要点 症状特征 症状动态变化 伴随症状或体征 相关病史 治疗反应 （4）症状的重要性和局限性 ① 重要性 亲身体验 动态变化 ② 局限性 主观性 片面性 虚假成分的可能性 4、相关体征 （1）主要体征 BP、HR、RR、T℃ 神志、营养、皮肤、淋巴结 头部 颈部 胸部 心 望触叩听 肺 望触叩听 腹部 望触叩听 四肢肌肉脊柱 神经系统 (2) 体征关注要点 体征特点 体征动态变化 伴随症状和体征 相关病史 治疗反应 （3）体征的重要性和局限性 ① 重要性 客观表现 无症状的体征 ② 局限性 时间的局限性 空间的局限性 5、相关实验室检查 （1）必须检查的项目 血常规、尿常规、粪常规 动脉血气分析、 血电解质 肝肾功能、A/G、前白蛋白 痰细菌培养 心电图、胸片 （2）酌情选择的项目 病原体检查 糖代谢指标 肿瘤标志 凝血机制 自身免疫疾病指标 细胞免疫指标 营养指标 血药浓度 脑脊液、胸腹水检查 CT、B超、核素和MRI检查 （3）实验室检查的选择 ① 根据检查目的 ② 根据临床信息 ③ 根据疾病诊断和分期 ④ 根据病人特点 ⑤ 根据检查特点 ⑥ 根据已行治疗和拟行治疗 （4）实验室检查的准备和安排 时间先后 床边检查或外出 谈话和签名 检查前准备 （5）实验室检查结果的分析和评估 ①是否正常 ②有无误差（测定前、测定中、测定后） ③有无生理因素影响 ④引起异常的部位、性质和程度 ⑤有何临床意义 （6）实验室检查的重要性和局限性 ① 重要性 客观性 重复性 部分指标有特异性 （6）实验室检查的重要性和局限性 ② 局限性 检查因素 病情因素 病人因素 治疗因素 （二）呼吸衰竭诊断临床思维的 要点 呼吸衰竭诊断标准： 海平面呼吸空气条件下 PaO260mmHg或PaCO250mmHg 1、基础疾病 中枢神经系统疾患 神经肌肉疾患 胸廓和胸膜疾患 肺脏疾患：气道、肺组织、肺血管 其他 2、诱发因素 （根据基础疾患而不同） （1）COPD急性发作的诱因 肺部感染 分泌物潴留 气胸 不合理氧疗 （2）危重哮喘的诱因 ① 过敏原或致喘因素持续存在 ② 脱水、酸中毒 ③ 感染未控制 ④ 糖皮质激素剂量骤减 ⑤ 情绪紧张 ⑥ 严重并发症 3、根据病程分型 （1）急性呼衰还是慢性呼衰 （2）慢性呼衰发作期还是缓解期 （3）慢性呼衰急性加重还是终末阶段 （4）可逆因素有哪些 4、根据病变部位分型 中枢性呼衰 周围性呼衰 5、根据病理生理分型 （1）通气衰竭或换气衰竭 （2）通气动力不足或通气阻力太大 （3）呼吸中枢抑制或呼吸肌肉无力 （4）气道阻力增高或肺顺应性降低 （5）通气/血流比例失调还是弥散障碍、 静脉血分流增加 6、并发症 肺性脑病 肾功能衰竭 肝功能损害 上消化道出血 休克 7、伴发症 高血压 冠心病 糖尿病 艾滋病 肿瘤 8、病情轻重 （1）根据动脉血气 （2）根据胸片变化 （3）根据缓解期肺功能和一般状况 （4）根据年龄营养等一般情况 （5）根据重要脏器功能 （6）根据治疗反应 二、呼吸衰竭治疗的临床思维 （一）临床思维的基础 （二）临床思维的要点 （一）呼吸衰竭治疗临床思维的 基础 1、病情的特点 基础疾患 诱发因素 病程分型 病变部位分型 2、病人特点