危重症感染治疗中抗菌药物的合理使用.pdfVIP

内科急危重症杂志 2007年 第13卷 第6期 专家笔谈 _’ ll _ 曩_≯ 曩 ： 誊 誊舞． 一- 善0 誊0曩 危重症感染治疗中抗菌药物的合理使用 第三军医大学西南医院国家药物临床研究机构 夏培元，重庆 400038 关键词 危重症感染 治疗 抗茵药物 中图分类号 R969 文献标识码 A 危重症感染是指疾病过程中发生的危及生命的 选择上，强调“强力有效”；三是在药物的使用上，强 感染，临床上一般表现为严重的脓毒血症和休克，其 调降阶梯治疗策略，即初始期的“广谱足量”和其后 实质是机体某一脏器或全身细菌感染所导致的全身 的“针对性选择治疗”。 失控性炎症反应，病情进展快且凶险，明显延长住院 初始期抗茵药物的选用必须“广谱足量” 大量 日，成倍增加医疗费用。美国的调查资料显示，重症 的临床实践和研究表明，重症感染患者的初始抗感 感染的发病率约占医院收治患者的3％，其中高龄、 染治疗时抗菌药物应用不当，即使其后换用致病菌 ICU、机械通气、临床侵人性医疗措施的应用患者更 敏感的抗生素也不能提高患者生存率[7]。这也是临 易发生，是临床常见的致死因素l1]。重症感染的治 床上常见许多经各级医院治疗无效的危重感染患 疗仍然是一个严峻的医学难题l2q]。 者，转到ICU后采用针对性的广谱抗生素治疗时， 现已对重症感染的病理生理过程有了较全面的 其感染病情仍持续发展，并最终导致脏器功能损害 认识：重症感染是在一个系统性感染的基础上，由感 而危及生命的主要原因。一项纳人263例重症感染 染导致机体免疫、血液和内分泌系统反应失调的全 患者的随机对照临床研究表明，尽早进行EGDT组 身综合征。一旦出现多器官功能衰竭，病程将难以 患者死亡率(30．5 )较标准治疗组(46．5 )显著下 逆转。目前国际上对于重症感染的治疗已取得较为 降(P0．05)。研究发现，无论是标准治疗还是早 一 致的意见：即应加强对患者的观察和监测，特别是 期目标治疗，广谱足量的抗菌药物使用都是救治患 对具有严重基础疾患、老年或接受侵袭性诊疗措施 者生命的关键环节l5]。新近国内对62例ICU重症 等高危因素的患者，强调要综合使用实验室检查和 感染患者(脑出血合并肺部感染、急性白血病合并肺 临床经验，及早发现“疑似”患者。力争在发病后6 h 部感染、多器官功能障碍综合征等)的治疗研究显 内明确诊断，并立即开展早期目标治疗(early goal- 示，正是在发病初期正确地即刻使用亚胺培南、去甲 directed therapy，EGDT)[ 』。其治疗措施包括强 万古霉素和氟康唑三联抗菌药物经验治疗，相对缩 力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等， 短了住院天数和减少了治疗费用，并取得了良好的 以达到消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、 临床效果，治愈率达77．4 ，总有效率为90 [ 。 阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。事 因此一旦确诊就应立即足量使用，以保证充分有效 实上，虽然有约30 的脓毒血症和休克患者的体内 的抗生素治疗[9~Io]。此时不考虑保留广谱抗菌药物 不能发现感染灶或检得病原细菌，但针对发病源头 做最后选择，所选药物要能有效覆盖最常见的革兰 所进行的抗感染治疗是否恰当仍是决定预后的关键 阴性杆菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌属、铜绿假单胞菌、 环节。多项临床随机对照试验结果表明，合理有效 不动杆菌)和革兰阳性球菌(金葡菌、肠球菌)。必要 的抗菌药物治疗可降低死亡率50 以上l6]。 时尚可联用抗真菌制剂。如果可能是耐药细菌感 染，有时甚至需要“双重覆盖”，即联用两种针对同一 危重症感染治疗中抗菌药物的合理应用 菌种但作用靶点不同的抗菌药物l5]，这尤其适用于 重症感染的抗菌治疗相对于一般的抗感染而言 革兰阴性杆菌菌血症以及因肾功能不全不宜使用氨 明显不同，具有三个重要的原则：一是在用药的时机 基糖苷类抗生素的患者。 上，强调“及早发现、及时使用”；二是在初始用药的 值得注意的是，危重感染的初始治疗常常是未 278