注意ICU病人的微生态变化剖析.ppt

ICU中耐药菌株在增加 氟喹诺酮类耐药问题 第三代头孢菌素耐药问题 碳青霉烯类耐药问题 阳性球菌的耐药问题 多重耐药耐药问题 真菌问题 新的严重问题 耐药的鲍曼氏不动杆菌的流行。 长时间滞留ICU病人多见。 VAP病人常见。 多有多种抗生素使用经历。 死亡率高。 绿脓杆菌的耐药变迁 全国17家医院铜绿假单胞菌敏感性 全国17家医院鲍曼不动杆菌敏感性 选择一种抗生素的“安全性”考虑 “ ‘附加损害’ 指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用，即选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定殖。” 肠杆菌 属的耐药率 喹诺酮类与碳青霉烯类交叉耐药的机制 由氟喹诺酮类选择 (而不是由碳青霉烯类选择)产生的铜绿假单胞菌 nfxc (mexT) 变异株： (1) mexEF-oprN泵(外排泵)上调和 (2) oprD (渗透性降低)下调 结果铜绿假单胞菌 对氟喹诺酮类和碳青霉烯类的敏感率都发生了改变 铜绿假单胞菌 由外排泵介导的氟喹诺酮耐药和多重耐药性 铜绿假单胞菌 对氟喹诺酮类的耐药可能与外排泵过度表达（EPO）有关 铜绿假单胞菌 的EPO菌株对 ?-内酰胺类抗生素 （非亚胺培南）存在交叉耐药，尤为显著的是 哌拉西林－他唑巴坦 (85%) 头孢他定 (76%) 哌拉西林敏感与哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌 呼吸机相关性肺炎 对ICU内由铜绿假单胞菌 引起的VAP患者进行流行病学调查，发现34个哌拉西林耐药分离株和101个哌拉西林敏感分离株 发生哌拉西林耐药的独立危险因素 致命的基础疾病 初发疾病的严重程度 既往使用过氟喹诺酮类药物 “在开放式医疗干预下，氟喹诺酮类使用受限是PRPA VAP唯一的独立危险因素” 外排系统可能有潜在的作用 (尽管未经此研究证明)* 预防铜绿假单胞菌 出现耐药性 耐药性受铜绿假单胞菌 染色体上的基因操纵子调控 外排泵 (氟喹诺酮类; 美罗培南) AmpC ?-内酰胺酶 (非碳青霉烯类?-内酰胺类) 外膜膜孔蛋白 (碳青霉烯类) 左旋氧氟沙星可以选择铜绿假单胞菌 mexEF-oprN-过度表达变异株，后者对左旋氧氟沙星及碳青霉烯类均耐药 影响临床控制耐药性的主要因素 对院内感染中产ESBL肺炎克雷伯菌的大规模前瞻性研究 440例患者(来自7个国家的12家医院)共发生455起肺炎克雷伯菌 菌血症事件 30.8%的院内感染事件和43.5%的ICU感染事件的发生归因于ESBL的产生 过去使用过含甲氧亚氨基抗生素 (如头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、氨曲南) 与产ESBL株导致的菌血症相关 克隆性由PFGE证实 克雷伯菌 属与大肠埃希菌对头孢他定的耐药性 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 产碳青霉烯水解酶KPC-2和耐β-内酰胺酶抑制剂酶TEM-30的克雷伯菌 属 纽约市的7家医院再次分离出19个耐碳青霉烯克雷伯属分离株 已经确认了KPC-2碳青霉烯水解β-内酰胺酶 3个菌株上发现有耐β-内酰胺酶抑制剂的TEM-30酶 分离菌株前患者住院时间中间值为28天 分离菌株前抗生素使用情况 回顾发现13个病例中3例使用过碳青霉烯类 13个病例中有8个使用过β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素 19个肺炎克雷伯菌分离株中12个具有单一的核糖分型 值得注意的耐药性的形成 如何更好的应对耐药问题? 替换用药方案用于应对耐药性 替换用药方案 (头孢吡肟、环丙沙星/左旋氧氟沙星,、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦)，在圣路易斯和芝加哥的两个医疗ICU，每3－4个月循环使用一次 结果: 铜绿假单胞菌 获得耐药性并且普遍耐药 1942名患者在超过31个月的时间里 分离出392个铜绿假单胞菌分离株 (其中42％来自监测拭子) VAP或感染铜绿假单胞菌 的发生数没有改变 (研究期间，一家医院每1000名患者中的流行从8.3名上升到26.9名) 抗生素应用模式概要 限制处方 (单一化选择) 替换使用 多样化选择 (即使用各种类别的抗生素作为一线治疗) ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐 抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（等级II）。 单一化选择 控制药品列名 限制性政策 强迫会诊 控制信息 固定指南 单一选择 流行性耐药 “控制 ” 耐药 调控政策 单纯药物管理 强迫决定 多样化选择 开放性流程 选择性政策 主动发起会诊 共享信息 动态指南 多种选择 稳定的耐药 管理 耐药 改善诊断质量 与