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關鍵化學材料缺口鏈結計畫申請表(適用一家公司單獨申請)一 、 申 請 計 畫 基 本 資 料 公 司 名 稱 計 畫 名 稱 否( 　是(：屬經濟部核定第______ 屆 (卓越中堅企業 (中堅企業重點輔導對象 計 畫 期 間 　　　　年　　　　月　　　　日至　　　　年　　　　月　　　　日（計　　個月） 通 訊 地 址 計 畫 主 持 人 聯絡電話 傳真號碼 電子信箱 計 畫 聯 絡 人 聯絡電話 傳真號碼 電子信箱 計 畫 總 經 費 千元 補助款 千元( %) 自籌款 千元( %) 二、附件名稱及份數(所附文件如為影本，請加蓋公司及負責人印章) 1.計畫申請表及申請公司基本資料表 【1式4份】 2.計畫書(先送2份，待資格文件檢查通過後再送8份及計畫書電子檔)【1式2份】最近3年會計師簽證之查核報告書（若為影本，請加蓋公司負責人章）【1式1份】 以上所提供之各項資料，均與本公司事實相符正確無誤，並保證不侵害他人之專利權、專門技術及著作權等相關智慧財產權，如有不實願負一切責任，經濟部委託之計畫管理單位得駁回其申請或依職權撤銷補助並解除契約。（請蓋公司及負責人印章） 公司印鑑：　　　　　　　　　　　 負責人簽章：　　　　　　　　　　　 申請公司 日期 　　年　　月　　日 專案辦公室 收件日期 文號 台北市信義路段41-2號10樓 經濟部工業局連絡電話：(02傳真：(02)送件時以本表申請免備文，但務請於本表公司及負責人印章處蓋印並填註公司送件日期及文號，若無將不予受理。 關鍵化學材料缺口鏈結計畫申請表(適用多家公司聯合申請)一 、 申 請 計 畫 基 本 資 料 主導公司名稱 其他公司名稱 計 畫 名 稱 否( 是(：屬經濟部核定第______ 屆 (卓越中堅企業 (中堅企業重點輔導對象 計 畫 期 間 　　　　年　　　　月　　　　日至　　　　年　　　　月　　　　日（計　　個月） 主導公司通訊地址 計 畫 主 持 人 聯絡電話 傳真號碼 電子信箱 計 畫 聯 絡 人 聯絡電話 傳真號碼 電子信箱 計 畫 總 經 費 千元 補助款 千元( %) 自籌款 千元( %) 二、附件名稱及份數(所附文件如為影本，請加蓋公司及負責人印章) 1.計畫申請表及申請公司基本資料表 【1式4份】 2.計畫書(先送2份，待資格文件檢查通過後再送8份及計畫書電子檔)【1式2份】(含資產負債表及損益表)（若為影本，請加蓋公司負責人章）【1式1份】 以上所提供之各項資料，均與本公司事實相符正確無誤，並保證不侵害他人之專利權、專門技術及著作權等相關智慧財產權，如有不實願負一切責任，經濟部委託之計畫管理單位得駁回本公司申請或依職權撤銷補助解除契約。（請蓋公司及負責人印章） 公司印鑑：　　　　　　　　　　　 負責人簽章：　　　　　　　　　　　 申請公司 日期 　　年　　月　　日 專案辦公室 收件日期 文號 台北市信義路段41-2號10樓 經濟部工業局連絡電話：(02傳真：(02)送件時以本表申請免備文，但務請於本表公司及負責人印章處蓋印並填註公司送件日期及文號，若無將不予受理。申請公司基本資料表（申請公司均須檢附） 公司名稱：　　　　　　　　　 創立日期 公司地址 負責人 身分證字號 出生年月日 公司統一編號 聯絡人 電子信箱 聯絡電話 通訊地址 傳真號碼 工廠地址 工廠登記證 水號 電號 工廠地址 工廠登記證 水號 電號 工廠地址 工廠登記證 水號 電號 聲明書： 1.聲明於五年內未曾有執行政府科技計畫之重大違約紀錄。 2.聲明未有因執行政府科技計畫受停權處分而其期間尚未屆滿情事。 3.聲明本計畫未依其他法令享有租稅優惠、獎勵或補助。 4.聲明於三年內無欠繳應納稅捐情事。 5.聲明最近三年未有嚴重違反環境保護、勞工或食品安全衛生相關法律或身心障礙者權益保障法之相關規定且情節重大，經各中央目的事業主管機關認定之情事。 6.當經濟部工業局或其委託之計畫管理單位經濟部委託之計畫管理單位 以上所提供之各項資料，均與本公司事實相符正確無誤，並保證不侵害他人之專利權、專門技術及著作權等相關智慧財產權，如有