压疮评估与护理.ppt

一个月后： 创面局部评估： 大小：1×1cm 新鲜肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅 护理需求： 保护新生上皮及肉芽组织 解决方案：溃疡贴/透明贴 或 溃疡贴 透明贴 不可分期压疮处理 先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。 压疮是全身，局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性，坏死的病理过程。因此应积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为为辅的综合防治措施。 ? 预防压疮新理念 翻身--减压 30° 90° × √ 预防压力的误区 Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 × √ 分隔式气圈 预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（ ＜30°， ＜30′）危重病人是不可行的！ 预防摩擦力的误区 1.频繁过度清洁皮肤 2. 酒精等消毒剂擦拭皮肤 3.独自搬动危重患者 避免使用碱性清洁剂 摩擦力的预防 翻身床 正确的翻身手法 康惠尔水胶体敷料 溃疡贴/透明贴 预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。 不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处 现代护理的发展方向——防治结合 “预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。 思考题 一、填充题 1、当表皮承受 （ ）kpa压力下持续受压（ ）h以上时会导致组织永久性损伤。 2、导致压疮的外在因素有（ ）、（ ）、（ ）和潮湿。 3、Braden 评分表总分为（ ）分，评分为（ ）分提示高度危险。 4、压疮伤口长度的测量应与（ ）平行，宽度的测量应与身体的（ ）垂直。 5、为预防压疮的发生，翻身间隔时间不得（ ）小时。 二、问答题 1、 Braden压疮危险因素评估表主要是从哪几个方面进行评估的？ 2、美国皮肤护理规程？ * 有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关，但这些因素所起的重要性还有待于探索。 * * * * * * * 渗出液的量及性状 伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。 渗出液的性状及气味 性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。 血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。 血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。 浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。 压疮的整体评估 皮肤受损的原因 伤口持续时间 影响伤口愈合的因素 皮肤受损的原因 A. 内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。 B. 外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。 伤口持续时间 经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素 影响伤口愈合的因素 A．全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。 B．局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。 记录 压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。 　　　　　 Braden 评分法 美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。 国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对Braden 进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。 将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮的有效性 。 预防措施 定时翻身,减轻受压