ICU大潮气量机械通气.ppt

大潮气量机械通气对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的影响 研究背景： 重型颅脑损伤后脑缺血缺氧的发生率高达90％以上，早期机械通气纠正低氧血症，改善脑缺氧，降低重型颅脑损伤患者死亡率和病残率。 ARDS肺组织病变特点 朱蕾，刘又宁，钮善福，临床呼吸生理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:430-466. 2015年临床研究结果表明，儿童烧伤患者合并吸入性损伤，大潮气量（15ml／kg）降低ARDS、肺不张的发病率以及减少机械通气时间，延长吸气时间可开放塌陷肺泡，改善通气与氧合。 研究目的： 本课题的设计针对肺功能基本正常的患者，研究大潮气量机械通气与VAP的关系，为探求重型颅脑损伤患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据。 最终目标是减少TBI患者的呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，减少抗生素的使用，减少抗生素耐药，最终改善预后，降低医疗成本。 研究对象： 纳入标准：颅脑损伤；年龄18岁；GCS8分，无基础肺疾病或肺功能基本正常，入院时无肺部感染。 排除标准：原有免疫缺陷；服用免疫抑制剂；严重脓毒血症；恶性肿瘤；其他主要脏器功能不全。 研究内容 选择40例重型颅脑损伤患者 随机分两组：大潮气量组(H组)；小潮气量组(L组)。 　　L组：气管插管机械通气，适当镇痛镇静，选容量辅助/控制通气（A/C）模式，使VT达6-10ml／kg，并保持稳定，常规行VAP的预防措施。 　　H组：气管插管机械通气，适当镇痛镇静，选容量辅助/控制通气（A/C）模式，经过鼓肺后使VT达12-15ml／kg，并保持稳定，常规行VAP的预防措施。其他治疗与L组相同。观察7d，记录呼吸力学，血气分析等数据，同时观察VAP的发生情况。 L组,n=20（VT 6-10ml／kg） 图示：入选 在遵循循证医学原则的基础上，根据本院具体情况和条件，制定有效、安全并易于实施的VAP预防方案： 呼吸机清洁与消毒 采用同类型湿化器装置 经口气管插管 持续声门下分泌物引流 抬高床头使患者保持半卧位 经鼻肠管行肠内营养 VAP临床诊断标准参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。 如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP： (1)体温38％或36℃； (2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 创新点 近年的国外临床研究显示，无论ARDS/ALI存在与否，死亡率和潮气量无相关性，并且大潮气量显著提高肺动态顺应性，降低肺泡死腔率，减少肺不张。 理论上可有效降低TBI患者VAP的发生率，但此结果是否推及到临床患者有待于研究，本研究将大潮气量机械通气应用于临床TBI患者，观察VAP的发生情况。 可行性及预期成果 本院重型颅脑损伤患者集中于ICU，从历年的统计数据分析，有足够的病例数可纳入研究，进行临床数据的采集，同时进行此项研究不会加重患者的经济负担。 研究结果撰写成论文，在2级以上专业杂志发表1篇以上学术论文。 研究的实施将为TBI患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据，减少呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，最终改善预后，降低医疗成本。 具备的研究条件 目前我院ICU已拥有课题研究的各种设备（呼吸机13台），机械通气治疗技术已成熟开展，无需添置仪器。 研究小组人员基本齐全。项目参与者为ICU及脑外科的核心力量，有多人曾参与多项省市级课题研究，有丰富的临床科研经验。 该项目为临床课题，主要难题可能是病例收集。如果病例收集顺利，可能提前结题。 * * 重症医学科 谭炼 保证呼吸道完整与通畅 维持正常的气体交换 是危重患者抢救时必须首先解决的任务 呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) ： 院内获得性的肺炎 发生时间：插管后48小时或拔管后48小时内新发的肺炎 诊断： 是否感染？临床表现 是否肺炎？影像学 是否VAP? VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，若继发多重耐药菌或泛耐药菌感染，死亡率可达76%。 预防VAP的主要措施:重点 器械相关 操作相关 药物 集束化方案（ventilator care bundles, VCB） 抬高床头,预防误吸 每日评估脱机拔管，减少机械通气的暴露 预防应激性溃疡，减少定植 预防深静脉血栓 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华医学会重症医学分会 对于机械通气潮气量（VT）的大小未有明确的推荐意见。 ARDS影像学改变 A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”