长庚医学研究计画申请检查表.DOC

長庚醫學研究計畫申請檢查表申請前請先詳閱下頁填寫說明 項目 內容 備註 申請計畫類別 □個別型 □一般□小額 □整合型：本件為□總計畫／第___子計畫 必填 □醫學類□工程類□管理學類□教學類□□目標導向□臨床試驗 □□研究平台維持計畫□資料庫維持計畫□科研究中心(含中心維持計畫)□其他 必填 研究年資 從執行科技部、國衛院、衛福部、經濟部、跨部會或長庚研究計畫開始日期迄今 □大於(含)5年：共年月 □近3年曾擔任院外學術計畫之主持人，並至少有一篇以第一作者或通訊作者發表於SCI論文，請檢附證明 □持有國內外發明專利且近3年需有一篇以第一作者或通訊作者發表於SCI該領域排名前25%論文，請檢附證明 □2年以上，未滿5年：共年月 □從未主持過前述研究計畫 □醫院臨床研究人員、長庚大學及長庚科技大學助理教授級(含)以上教師 □取得博士學位或於國外進修二年(含)以上之主持人，並於過去三年以第一作者或責任作者發表於SCI引證係數0.5以上論文一篇，請檢附證明 □已獲得科技部或國衛院計畫補助者，請檢附證明 □以第一作者發表於SCI引證係數1.5以上或該領域排名前50%論文者，請檢附證明 □小於(含)2年：共年月 必填 申請資格 (除小額計畫以外) □1.主治醫師 □2.長庚大學或長科大助理教授（含）以上教師 □3.具有碩士學位之住院醫師或具有第四年(含)以上之住院醫師，但須有一位符合前項資格之人員為共同主持人 □4.臨床研究人員，須有一位本院主治醫師特聘講座教授、講座教授為共同主持人 □.護理人員、醫技、藥劑與行政部門人員具部定講師資格以上或具碩士學位(含)以上，曾為研究計畫共同或協同主持人 □.就讀博士班之醫師或生物醫學進修醫師以論文為主題申請 □.特聘講座教授、講座教授已退休之教師、醫師或研究人員，符合規定條件者 □.醫院具講師級(含)以上人員(申請臨床試驗計畫) 必填 申請資格 （小額計畫） □1.N3(含)以上護理人員 □2.醫技、藥劑、行政人員具三年(含)以上工作年資 □3.長庚大學或長科大講師四年(含)以上，發表本院認可之著作 是否進修中 □否 □是，進修期間～ 就讀學校：系所：＿＿＿＿＿□ 必填 是否須外送生物資料 □否 □是，是否已依「研究用生物資料外送作業準則」規定同時進行生物資料外送申請作業：□否 □是，外送機構：□國內，機構名稱：；□國外，機構名稱：； 必填 本計畫是否與院外人士合作 □否 □是，合作對象之機構名稱及單位別：，因本研究而產生之發明或衍生成果，權利之共有比例為本院擁有 %、合作機構擁有 %，是否已於研究計畫內容述明雙方合作項目：□否 □是 必填 檢附文件 □長庚研究計畫申請檢查表（本表格） 必填 □目前進行中研究計畫及以往計畫申請明細 □無 必填 實驗動物照護及使用委員會□證明□證明□不適用 必填 人體試驗委員會通過證明□證明□證明□不適用 必填 院區實驗室生物安全委員會□證明□證明□不適用 必填 長庚大學生物安全會□證明□證明□不適用 必填 □計畫申請書 必填 □個人資料表（主持人及共同主持人） 必填 □學術研究績效表□無 必填 □ □無 必填 □設備報價單 □無 必填 研究年資小於2年者需檢附 □1.新進人員指導同意書 □2.近兩年曾參與研究計畫及執行成果（詳載主持人及指導者，並簡述實際參與之實驗部分及成果） 研究年資大於5年者需檢附 □過去三年內以第一作者或指導作者發表於SCI期刊論文抽印本 未獲科技部補助轉申請CMRP者需檢附 □科技部審查意見及主持人回覆說明 近兩年已結案CMRP計畫需檢附各計畫研究產出之 □論文，研究計畫案號 □論文投稿被reject證明，研究計畫案號 □論文投稿修改中證明，研究計畫案號 □論文投稿被revise證明，研究計畫案號 近三年內曾發表單篇論文於引證係數=5之期刊 □期刊論文抽印本 必填 1.所有長庚研究計畫期中或成果報告如期繳交：□是 □否（繳交前不受理下一年度計畫申請） 2.本計畫是否需購買臨床試驗藥品：□否 □是(藥品來源：，請檢附藥物仿單) 3.本計畫是否使用管制藥品：□否 □是(藥品名稱： ) □否 □是 □本計畫所擬研究內容，並未向國科會、長庚醫院、或其他機構申請/獲得補助。 □本計畫所擬部分研究內容，曾向其他機構申請/獲得補助(請填寫申請/獲得補助項目) 申請機構： 計畫名稱： 補助項目： 補助金額： □申請中□已獲得補助 以上聲明如有不實陳述，致使本計畫造成醫院或他人受損害時，概由本人負法律責任及任職機構之懲處。