宿迁市医学影像专业操作规范第4章医学影像学诊断报告书写规范.docVIP

医学影像学诊断报告书写规范 第一节??总?则 ?????影像诊断报告是影像检查的最终结果，是临床治疗的重要依据，诊断报告反映了影像检查全过程的质量和水平。从一份规范的诊断报告书中可以看出使用的设备、检查的程序和技术参数，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等。因此，医学影像学质量控制中，诊断报告书的规范化非常重要。 一.???? 医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项： 1．一股资料，一般是表格式的，应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI?号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 2．检查名称 3．医学影像学表现。如X线检查所见、CT检查所见、MRI检查所见、DSA检查所见等。 4．印象或诊断意见。 5．书写报告与审核报告医师签名。 二.?诊断报告书的内容 1．一般资料：能精简地概括识别病员的标志。 2．检查项目：应注明检查的内容，如胸部正侧位片，腹部增强CT扫描等。 3．影像学表现：①应包含对检查部位的总体描述,如胸廓是否对称，②对主要器官和脏器的描述,如腹部扫描者应重点描述肝脏、胆囊、胰腺等脏器。③对异常发现的描述，如病变的位置、形态、大小、密度是否均匀，有无空洞、脂肪、钙化等，边缘征象、与邻近结构的关系，增强后表现，强化程度等，如为复诊病人应描述病变的变化,如病变大小的变化。④对临床关注问题的描述，有无临床关注的病变，如病变的存在与否，病变与大血管的关系、肿瘤有无转移等 4．印象：即诊断意见或结论。应按照以下原则书写：?①对于判断为正常或诊断十分明确者，应给于肯定的结论；②对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯定诊断到不肯定诊断，由形态到病理的顺序写书结论，对不能肯定的部分要留有余地。如：右肺占位性病变，肺癌可能大；③病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照几率大小写出几种可能的疾病；④所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象，要说明不能肯定的原因；⑤需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等。 5．医师签名： 签名医师是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。 第二节??常规X线检查诊断报告书写规范 一.?胸部X线检查报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否居中，有无纵隔增宽及有无肿块等。 横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二.???X线检查诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。 胸廓：纵隔与膈肌形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现。 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。 三.???X线检查诊断报告 1．平片 （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 （4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2．排泄性尿路造影（IVP） （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45～60’或更长时间摄片观察。 （4）两侧肾盏、肾盂轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 （7）腰椎与骨盆情况。 3．逆行肾盂造影（RCP） （1）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 （2）使用对比剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾盂、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆情况。 ?4．膀胱造影 ?（1）对比剂名称、浓度、剂量。 ?（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。? （3）若观察膀胱壁，应测量其厚度、边缘与周围情况。 （4）对男性患者，应包括前列腺增生向膀胱内突出压迫情况。 （5）有无其它异常发现。 四.头颅、五官X线诊断报告 ?1．头颅平片X线检查诊断报告 （1）头颅大小与形态。 （2）颅骨内外板、板障厚度与密度情况。 （3）颅缝与囟门门有无异常。 （4）脑回压迹有无增多、增深。 （5）颅板血管压迹有无异常。 （6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。 （7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目等。 （8）头颅软组织情况。 2．副鼻窦X线检查诊断报告 （l）各