系统查体操作流程及评分标准1.docVIP

体格检查操作流程 一 一般检查、头颈部、淋巴结 1．生命体征：T、P、R、BP。 2．全身状况：发育、营养、面容表情、体位、姿势、意识状态、步态。 3．皮肤：皮肤颜色、色素沉着、皮诊、出血点、瘀斑、皮肤弹性、有无水肿。 4．头部： （1）头颅大小、形态、畸形、包块。 （2）眼部：眼睑、结膜、眼球、巩膜、角膜、瞳孔大小形态、对光反射、调节、辐辏反射。 （3）鼻部：外形、鼻窦。 （4）口：口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、咽扁桃体。 5．颈部：视诊运动、颈动脉、颈静脉、甲状腺、气管位置。 6．淋巴结：（1）耳前、耳后乳突、枕骨下、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟。 （2）数目性状描述：大小、数目、压痛、硬度、活动度、表面性状。 二 胸部体检 1．胸部视诊 （1）能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝，胸骨上窝、腋 窝）。 （2）在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等。 （3）视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者。 2．胸（肺）部触诊 （1）胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确。 ①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。（或可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推） 。 ②嘱被检查者做深呼吸，观察比较两手动度。 （2）语言震颤触诊方法正确。 ①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复发“”长音。 ②自上至下,从内到外比较两侧相应部位两手感触到的语言震颤的异同、增强或者减弱。 （3）能正确演示胸膜摩擦感操作方法。 操作手法同胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可 3．胸（肺）部叩诊 （1）间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确。 ①以左手中指的第一、二节作为叩诊扳指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手第二指骨的前端或第一、第二之前的指关节。 ②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，下进行叩诊。叩诊时应左右、上下，内外对比叩音的变化。 （2）直接叩诊手指方法正确。 检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击 （3）肺下界移动度。 ① 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上下界的最低点。 ②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由下向上叩诊，直至浊音变清音，即为肩胛线上下界的最高点。 ③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的。 4．胸部（肺）听诊 （1）听诊方法、顺序正确 听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别前胸部、侧胸部和背部。而且要在上下、左右对称部位进行对比 （2）能表述肺部听诊种主要音的名称。 正常呼吸音异常呼吸音三 腹部体检 1．腹部视诊 （1）腹部的体表标志：（肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟、脐）以及分区（4区法、9区法）表述正确并能在腹部指示。 （2）视诊方法正确 ①被检查者平仰卧,充分暴露全腹,双腿屈曲,瞩被检查者放松腹肌，检查者在其右侧。 ②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。 ③再提高视线自上而下视诊全腹。 （3）能表述视诊主要内容。 ①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。 2．腹部触诊：（1）浅部触诊手法、顺序正确。 ①检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。 ②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。 ③检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。 （2）在下列项目触诊中，操作方法正确。 ①腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。 ②压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停留片刻，使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉 腹痛骤然加剧。 ③液波振颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指