液体治疗在危重患者中的思考教程.ppt

过度液体复苏损伤肾功能 过度液体复苏损伤肺及腹腔 结论： 液体正平衡阻碍机械通气患者的脱机 结论：液体过负荷加重腹腔间隔氏综合征。 何去何从？ 开放性液体复苏 限制性液体复苏 时机把握 急性炎症损伤 全身炎症反应综合征 微循环障碍 分布性休克：落潮期 脏器功能不全-MODS 休克改善 休克改善 通透性进一步增加 涨潮期-液体重分布 6小时 48-72小时 开放性液体复苏 限制性液体复苏 脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性 研究对象是212例脓毒症休克合并ALI患者 早期充分的液体复苏定义为：保证CVP大于8mmHg情况下，应用血管加压素6小时之内，给予20ml每公斤体重的液体复苏 后期保守液体管理（CLFM）的定义是在感染性休克发病后7天内至少连续2天的液体负平衡 Chest.2009;136:102-109 Chest.2009;136:102-109 Blood Purif 2010;29:331–338 The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shock Conclusions: Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence patient outcomes. 评估病人容量 1.平均动脉压 2.尿量 3.精神状态 4.毛细血管灌注 5.皮肤灌注 6.四肢厥冷 7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸 9.PH值、BE、HCO3- 10.ScvO2 11. 混合静脉PCO2 评估血管内容量 1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压 3.右心室舒张末期容积 4.左心室舒张末期容积 5.下腔静脉直径 6.胸腔内血容量指数 7.心脏舒张末期总容积指数 评估容量反应性 1.容量负荷试 2.收缩压变异3.SVV,PPV 4.脉搏变异指数 5.被动抬腿试验 6.心脏彩超：下腔静脉变异度 评估补液风险 灌注不足？ 水肿？ 正确液体复苏四部曲 1.Does this patient have aduquate organ perfusion?评估病人容量 1.平均动脉压 2.尿量 3.精神状态 4.毛细血管灌注 5.皮肤灌注 6.四肢厥冷 7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸 9.PH值、BE、HCO3- 10. ScvO2 11. 混合静脉CO2分压 2.What is this patient’intravascular volume？ 临床表现 浓缩尿液 低血压 心动过速 1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压 3.右心室舒张末期容积 4.左心室舒张末期容积 5.下腔静脉直径 6.胸腔内血容量指数 7.心脏舒张末期总容积指数 评估血管内容量 3.Is this patient volume responsive?评估容量反应性 1.容量负荷试验 2.收缩压变异度 3.SVV,PPV 4.脉搏变异指数 5.被动抬腿试验 6.心脏彩超：下腔静脉变异度? 4.Does this patient have tissue edema?评估补液风险 脑水肿 肺水肿 腹腔间隔室综合征 其它 * * 液体治疗在危重患者中的思考血压千岁 容量万岁 病例分析： 31岁，女性，双胎妊娠，珍贵儿，孕35+3周，重度子痫前期，低蛋白血症，剖宫产术后半小时，频发室性早搏，频发咳嗽，拟入住ICU。 腰硬联合麻醉下剖宫产术，手术顺利，术中出血500ml，输液约500ml，尿量400ml，血压100/70mmHg。 T：35.6℃，P103次/分，R：18次/分 BP：105/65mmHg 神志清，畏寒伴寒战，口唇发绀，四肢末梢皮温低，心肺听诊无异常，子宫收缩差。询问术中血压，术中血压基本正常，未给予降压药物应用。 动脉血气分析： 患者未诉胸闷、呼吸困难。 心电图： 血压？ 乳酸？ 病情演变：入ICU半小时产后出血量50ml。 入ICU1