国立大学法人动物実験施设协议会机関内规程作成.doc

（様式１） 動物研究計画書 総合研究大学院大学学長殿 □ 新規 □ 変更?年度更新 提出年月日 年　　　月　　　日 受付年月日 年　　　月　　　日 受付番号 研 究 課 題 研 究 目 的 動物研究責任者名 （選択項目を■） フリガナ 部局名 職 動物研究の経験等 氏　名 e-mail 連絡先TEL: 教育訓練受講の□有□無 @ 動物研究実施者名 （括弧内に （ ） 教育訓練受講の□有□無 @ 連絡先TEL: （ ） 教育訓練受講の□有□無 @ 連絡先TEL: （ ） 教育訓練受講の□有□無 @ 連絡先TEL: （ ） 教育訓練受講の□有□無 @ 連絡先TEL: （ ） 教育訓練受講の□有□無 @ 連絡先TEL: 実験実施期間 承認後 ～ 20（ ）年 3 月 中止?終了等 20（ ）年 月 日 飼養保管施設 及び 実験室 飼養保管施設 実験室 使　用　動　物 動 物 種 系　統 性　別 匹　数 微生物学的品質 入手先（導入機関名） 備　考 研究計画と方法 研究概要 （研究計画と方法について、その概要を記入する。） 研究方法 （動物に加える処置、使用動物数の根拠を具体的に記入し、「想定される苦痛のカテゴリー」や「動物の苦痛軽減?排除方法」等と整合性をもたせる。） 動物実験の種類 （選択項目を■） □ 1.　試験?研究 □ □ 2.　教育?訓練 3.　その他 想定される 苦痛のカテゴリー (選択項目を■) □ 1. 脊椎動物を用い、動物に対してほとんど あるいはまったく不快感を与えないと思われる実験。 □ 2. 脊椎動物を用い、動物に対して軽度のストレスまたは痛み(短時間持続するもの)を伴うと思われる実験。 □ 3. 脊椎動物を用い、回避できない重度のストレスまたは痛み（長時間持続するもの）を伴うと思われる実験。 □□ 4. 無麻酔下の脊椎動物に、耐えうる限界に近い　またはそれ以上の痛みを与えると思われる実験。 5.　該当なし 動物の苦痛軽減、 排除の方法 (該当) □ 1. 短間の保定?拘束軽微な苦痛の範囲特に処置を講る必要はない □ 2. 科学上の苦痛軽減方法 □ 3. 麻酔薬?鎮痛薬等を使用する(具体的薬剤名及びその投与量?経路を記入　　　　　　 ） 4. 動物が耐えがたい痛みを伴う場合、適切な時期に安楽死措置をとるなどの人道的エンドポイントをする □ □ 5. その他 （具体的に ） 安楽死の方法 (該当項目をすべて■) □ 1. 麻酔薬等の使用 (具体的薬剤名及びその投与量?経路を記入：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) □ 2. 炭酸ガス □ 3. 中枢破壊 (具体的に記入:　　　　　　　　　　　　　　　　　　法) □ □ 4. 安楽死させない (その理由を記入: ) 5. 該当なし 動物死体の処理方法 (選択項目を■) □ 1. 外部業者に依託 □ 2. その他 （具体的に その他必要または 参　考　事　項 （過去の動物研究計画書承認実績、学内の関連委員会への申請状況、飼養保管施設?実験室の承認状況などを記入する。) 委員会記入欄 審査終了: 20（ ）年 月　 日 修正意見等 審査結果　□　本研究計画は、総合研究大学院大学動物研究ガイドラインに適合する。 　　　　　　　　　　（条件等　□　遺伝子組換え実験安全委員会の承認後、研究を開始すること。） 　　　　　　　□　本研究計画は、総合研究大学院大学動物研究ガイドラインに適合しない。 学長承認欄 承認: 20（ ）年 月 日 本研究計画を承認します。　　　　　　　　　　　 承認番号: 第　　　　　　　　　　　　　　　　号 総合研究大学院大学長