带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识节选.docVIP

带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识(节选) 　　带状疱疹后神经痛（PHN）定义为带状疱疹皮疹愈合后持续≥1个月的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现 临床表现 疼痛的临床表现复杂多样，可呈间断性，也可为持续性，特点如下 疼痛部位常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部，其中胸部占50%，头面部、颈部及腰部占、10%～20%，骶尾部占2%～8%，其他部位1年，部分病程可达10年或更长 其他临床表现PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。45%患者的情感受到中重度干扰，表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等。有研究报道，60%的患者曾经或经常有自杀想法。40%的患者伴有中一重度睡眠障碍及日常生活的中一重度干扰。患者还常出现多种全身症状，如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。患者疼痛程度越重，活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重。值得注意的是，患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰 治疗 尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN的治疗应规范化，其原则：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程 药物治疗本共识推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多 PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化。单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物 钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）加巴喷丁的起始剂量为300 mg/d，常用有效剂量为900～3600mg/d，患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量 普瑞巴林剂量150～600mg/d，滴定期5～7d。在肾功能不全的患者中应减量。普瑞巴林不良反应与加巴喷丁相似。为避免头晕和嗜睡，两药均应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则 三环类抗抑郁药 药物起效较慢，主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性（窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死），限制了其临床使用 最常用的药物为阿米替林。首剂应睡前服用，每次12.5-25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，最大剂量150mg/d。应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用。此外，该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者发生的不良反应风险高，使用过程中要加强监测 利多卡因贴剂利多卡因贴剂起效快（≤4h）。在为期4～12周的临床研究中，有1/4～1/3的患者疼痛缓解≥50%。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。利多卡因贴剂最常见的不良反应包括局部皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎 曲马多曲马多可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。应遵循低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。起始剂量每次25～50mg，1～2次/d，最大量400mg/d。应注意选择控释或缓释剂型，并且不与5-羟色胺药物同时使用，以避免5-羟色胺综合征风险。该药滥用率低，但也会发生药物依赖，需逐步停药 阿片类镇痛药 考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。阿片类镇痛药治疗PHN应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用≤8周。阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1～2周内可能发生耐受 其他药物临床上还应用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药来治疗PHN，代表药物有文拉法辛和度洛西汀，但缺乏大型随机对照研究证据。文拉法辛有效剂量为150～225mg/d，1饮/d。度洛西汀的剂量为30～60mg/d，1次/d或2次/d。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等 牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、其他抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯）及草乌甲素也被用来治疗PHN。牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物的用量为4片/d，分早晚2次口服。辣椒素的推荐