检测咨询个案登记表 - 甘肃省卫生和计划生育委 .docVIP

附件 检测咨询个案登记表 咨询点编码*：□□□□□□□□□ 个人编码*：□□□□ 性别*：□男 □女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天） 婚姻状况：□未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上 联系电话：____________________________ 求询者来源*（单选）： □主动求询 □高危人群外展服务 □转介求询（ □医院、 □计生机构、 □妇幼机构、 □其他机构 ） 主要求询原因*（单选）： □注射毒品史 □配偶/固定性伴阳性史 □商业异性性行为史 □非商业非固定异性性行为史 □男男性行为史 □献血浆梅毒血清抗体检测 填表日期：_______年____月____日 备注： *为必填项。 《检测咨询个案登记表》填表说明 咨询点编号：前六位为检测咨询点所在县（区）的国家统一行政区划代码，第七位为检测咨询点类别编号，具体如下： 咨询点设在疾病预防控制中心，数码1； 咨询点设在综合医院（包括中医院），数码2； 咨询点设在性病中心