2011年美国肝病学会临床指南：基因1型慢性丙型肝炎病毒感染最新治疗.DOC

2011年美国肝病学会临床指南：基因1型慢性丙型肝炎病毒感染最新治疗 张启迪，陆伦根 （上海交通大学附属第一人民医院 消化科，上海 200080） 关键词：肝炎病毒属；指南；美国 中图分类号：R512.63 文献标志码：B An Update on Treatment of Genotype 1 Chronic Hepatitis C Virus Infection: 2011 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases ZHANG Qidi，LU Lungen.(Department of Gastroenterology,Shanghai First People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China) Key words: hepacivirus; guidebooks; United States 美国肝病学会(American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD)发布此临床指南，美国传染病协会、美国胃肠病学协会和国立病毒性肝炎协会支持此指南。 序文 推荐提供制定指南的数据资料，依据如下：(1)正式综述和近年出版的文献分析 (MEDLINE检索至2011年6月)；(2)美国医师学院的健康评估与制定实践指南手册；(3) AASLD和美国胃肠病协会临床实践指南及其声明政策；(4)作者关于丙型肝炎治疗的经验。 本文推荐诊断，治疗和预防方面的首选方法供临床医生使用。所有患者遵循一致的治疗，但与标准治疗相比，应该倾向于更加灵活。具体的推荐依据相关的发表资料。为了更全面地描述支持推荐的证据质量，AASLD实践指南委员会需要对每一项推荐的证据分类(反映益处和风险)与分级(评估强度和可靠性)(见表1，取自美国心脏病学会和美国心脏协会的实践指南)。 表1 推荐的分级系统 类别 说明 类别1 某一诊断评估策略或治疗是有益、有用或有效的证据和/或共识 类别2 某一诊断评估策略或治疗的有效性存在证据的冲突和/或意见的分歧 类别2a 证据和/或建议倾向于有效 类别2b 证据和/或意见的有效性不完善 类别3 证据和/或共识倾向于某一诊断评估或治疗无效，有时还可能有害 证据级别 说明 级别A 多项来源于随机对照试验或是meta分析的证据 级别B 单个随机对照试验或是非随机研究来源的数据 级别C 专家意见、案例研究或是标准治疗 引言 慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染患者的治疗标准为应用聚乙二醇干扰素(peginterferon, PEG-IFN)和利巴韦林(ribavirin, RBV)。HCV基因1, 4, 5, 6型给予48周，HCV基因2, 3型给予24周，持续病毒学应答(sustained virologic response, SVR)率在基因1型为40%~50%，在基因2和3型为80%或更高。一旦获得，SVR与长期HCV感染清除相关，可认为是病毒“治愈”，同时发病率和病死率也可改善。自从最近更新的慢性丙型肝炎(CHC)治疗指南改变了基因1型慢性HCV感染的最佳治疗方案后，有两个重要的进展：直接抗病毒药物（DAA）的开发和鉴别出若干与HCV感染自发和治疗诱导清除相关的单核苷酸多态性。 虽然PEG-IFN和RBV仍是抗病毒治疗的重要药物，但DAA可使很多基因1型慢性HCV感染者SVR率大大改善，减少疗程。虽然目前数据有限，但先前的治疗指南需要修订。本指南综述了目前基因1型慢性HCV感染的最佳治疗方案，但这不能解决患者选择治疗的优先方案和特殊患者的治疗。 直接抗病毒药物 病毒生命周期的许多步骤提供多个潜在的药理学靶点。当前至少有5种不同的药物类开发用于CHC的治疗。但仅HCV非结构蛋白3/4A(nonstructural protein 3/4A, NS3/4A)丝氨酸蛋白酶抑制剂被美国食品药品管理局(FDA)批准。 蛋白酶抑制剂 RNA复制和病毒组装需要NS3/4A丝氨酸蛋白酶。博赛泼维(boceprevir, BOC)和特拉普韦(Telaprevir, TVR)为两种NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂，显著地抑制基因1型HCV的复制，提高初治和复治患者SVR率。II期试验显示TVR也可很好地抑制基因2型HCV感染，但对基因3型无效。有限的资料显示BOC既可抑制2型也可抑制3型HCV感染，然而，这两个药物都不能单独用于基因2和3型HCV感染，单用任何蛋白酶抑制剂都可致选择性耐药变异，导致抗病毒失败。联合蛋白酶抑制剂和PEG-IFN和RBV可限制