评估与程式化 精神分析.ppt

评估和程式化 武汉华中子和 吴 江 评估 所有心理治疗都离不开两个方面：评估和干预 精神分析性治疗的评估模式十分不统一 OPD和PDM具有代表性 轴I：疾病体验和治疗前提 轴Ⅱ人际关系轴：通过人际关系环行矩阵模型，综合病人体验自己和重要他人、治疗师体验自己和病人四个人际关系角度，对病人适应不良的人际关系模式进行动力性阐述； 轴III冲突轴：介绍了临床常见的七种冲突模式及其在各个领域中的表现。 轴IV结构轴：以客体关系为理论基础，从自体感知和客体感知、自体调节和客体调节、与内部和外部世界的交流、与内部和外部客体形成依恋的能力四个维度，高、中、低、未整合四个水平，细致入微地对人格结构进行评定。 不可改变因素、心理发育、防御机制、情感、认同、关系模式、自尊和病态信念。 评估的目的 确定病人是否可以适宜用精神分析性治疗 对病人信息的结构化 一切就这么简单 注意 结构化和非结构化 广义的评估贯穿整个过程 选择标准 症状的判定 自我强度：分析框架，见诸行动等 建立关系的能力 心理头脑 动机 社会资源 防御评估 客体评估 人格水平 选择的标准 精神科的诊断 神经症肯定是不二之选，当然也很适合其他治疗形式。 急性期的精神病（排除） 严重人格障碍的病人（反社会、偏执型和使用否认和内向防御机制的病人） 物质依赖、躯体化、冲动控制障碍 双相情感障碍 自杀危险 高水平的人格障碍：回避、依赖、表演型、强迫型 严重的病人可以使用问题聚焦、结构化的方法。 选择的标准：自我强度 遵从分析的框架 能够忍受挫折、焦虑和其他强烈的感受而不见诸行动 自我强度最基本，是指病人能否与现实接触的感觉，想法和判断受到损害的程度。 自我和他人的区分。 象征化的能力，运用符号的能力 选择的标准：建立关系的能力 能够有能力在关系中忍受不直接的满足 至少存在一个好的客体体验 能够接触和基本信任他人的能力，参与到分析中来，忍受亲密关系。 参与的能力 形成治疗联盟的能力 选择的标准：心理头脑 运用心理语言进行反思的能力 心慌与考试 内省能力 象征化的能力，运用符号的能力 对自己好奇的能力 和别人交流思想和感受的能力 选择的标准：动机 任何心理治疗都要注意到病人的治疗动机 改变的动机 积极主动参与治疗 承担责任 对治疗的正性期待 防御 1937年，Anna Freud 提出了十种防御方式 1977年，Vaillant对不同的防御机制进行了分类。成熟/不成熟的防御机制。 防御机制决定了治疗的长度和干预的力度。 病人通过特定的方式，习惯性与他人取得联系，并防止暴露在不能忍耐的潜意识情感中或严重的焦虑中。 参见《长程心理动力学心理治疗》P20-21 防御的运作 姿态防御（防御的运作） 面部表情、目光--------距离的远近 姿势-----------开放性 紧张或自动动作-----------焦虑 姿态和结构性防御的程度取决于病人感受到来自治疗师努力建立比较近关系的威胁。 马兰把姿态防御叫做“策略性防御”。当他们与治疗师接触时，这些防御在病人内心进行这活动。 这些防御表现为：模糊、大概、不可捉摸、不定性和回缩性 包括某些非言语行为的防御，避免目光接触、频繁地笑、分离的气氛、说的太多，话题转换，话题不完整，过分细节等等。 这些防御使病人可以在治疗中表达和交流，但是最小可能地避免情感上的卷入 我想我很生气 我有一种悲伤的感觉 我想我对我的婚姻满意 大概、也许、可能、还好、还行、maybe。 这些表达缺少情感的内容 这些现象很容易被忽略 对防御的试探解释 不反应，抵抗 退行，此种防御有保护 内在客体的评估 获取病人过去和现在和重要他人的人际关系史，目的是评估病人内在世界以及他们的对此的看法和内省。 内在客体的评估 有效评估病人内在主要关系的有效方法是通过对于正性和负性的关系原型或图式的评估，包括如下成分： 自我表象（被可求的，挫折的） 客体表象（疏忽的父母） 两者的情感联结（愤怒或恐惧） 可以有帮助的信息： 病人和过去重要关系的叙述 病人现在的关系 病人和我们发展出来的关系 案例 谭雅，女性，26岁，因进食问题前来求治。十八岁开始，她交替性出现严格控制饮食和暴食。在治疗的时，她处在有规律暴食和呕吐阶段。暴食作为她阻断自己感受的方式。当治疗师问她，如果不暴食的话，她会有什么样的感受。她回答到，那是一种恐怖的孤独。 谭雅发现自己很难建立关系，她感到人们经常试图离开她，她被告知自己是令人窒息的，她自己也认同。她告诉治疗师，如果她在一段关系中，她会一天内打几次给对方确认对方是爱她的。和她的女友在一起，她感到放松，但是她注意的自己对拒绝高度敏感。 案例 谭雅描述了和她母亲亲密但焦虑的依恋关系，她称赞她的母亲有勇气，可以很好的调节情绪。她的父母在她六岁的时候离婚了，她的母亲很好地应对了这一生