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清远市建设工程质量检测站 （ ）水用塑料管材、管件检验委托单 声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我站原则上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理解与配合！ 报告编号： 委托编号： 送样日期： 委托单位 工程名称 检验性质 有见证送检 无见证送检 监督抽检 鉴定 其它 样品处理意见 退样 不退样 人 见证人 监督员(抽样人) 联系电话 见证卡号 见证单位 检验项目 管材 外径、壁厚、维卡软化温度、落锤冲击试验、纵向回缩率 液压试验☆拉伸屈服荷载、扁平试验△其它： 管件 外径、壁厚、维卡软化温度、烘箱试验、坠落试验 液压试验☆ 其它： ☆△表示只是排水管材要做的项目，没做标记的项目为给、排水管材（管件）都要做项目 管材外观形式 □直管（Z） □弹性密封连接到型（M） □溶剂粘接型（N） 样品编号 品种 型号规格 数量 生产厂家或商标 出厂日期 检验依据 备 注 ? 样品状态 正常 异常 委托人签名 第一联：交收样室验收样品后存档。 注：1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。 2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。 3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。 4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起60天内办理退样手续，过期未领取退回样品的则视为放弃样品所有权，样品由我站自行处理。 5、本站地址：清远市新城鹿鸣路1号 电话：3868870 投诉电话：3867896 清远市建设工程质量检测站 （ ）水用塑料管材、管件检验委托单 声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我站原则上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理解与配合！ 报告编号： 委托编号： 送样日期： 委托单位 工程名称 检验性质 有见证送检 无见证送检 监督抽检 鉴定 其它 样品处理意见 退样 不退样 人 见证人 监督员(抽样人) 联系电话 见证卡号 见证单位 检验项目 管材 外径、壁厚、维卡软化温度、落锤冲击试验、纵向回缩率 液压试验☆拉伸屈服荷载、扁平试验△其它： 管件 外径、壁厚、维卡软化温度、烘箱试验、坠落试验 液压试验☆ 其它： ☆△表示只是排水管材要做的项目，没做标记的项目为给、排水管材（管件）都要做项目 管材外观形式 □直管（Z） □弹性密封连接到型（M） □溶剂粘接型（N） 样品编号 品种 型号规格 数量 生产厂家或商标 出厂日期 检验依据 备 注 ? 样品状态 正常 异常 委托人签名 第二联：与取报告凭证一起交委托方留存。 注：1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。 2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。 3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。 4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起60天内办理退样手续，过期未领取退回样品的则视为放弃样品所有权，样品由我站自行处理。 5、本站地址：清远市新城鹿鸣路1号 电话：3868870 投诉电话：3867896