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认知行为治疗 徐勇 上海市心理咨询中心 上海医学院精神卫生学系 行为治疗的理论基础 Ivan Pavlov的经典条件作用 行为治疗的理论基础 条件化的消退 条件化的分化和泛化 行为治疗的理论基础 Ivan Pavlov的经典条件作用 情绪反应特别容易通过经典条件作用而习得 经典条件作用在人类行为及心理治疗上的应用 John B. Watson 和 Rosalie Rayner：Little Albert，11个月的婴儿（1920） Little Albert 临床应用 特定恐惧症 社交恐惧症 惊恐障碍 行为治疗的理论基础 B. F. Skinner 操作性条件作用 正性强化 负性强化 惩罚 消退 操作性条件作用 正性强化 一个行为的发生； 随着这个行为出现了刺激的增加或刺激强度的增加； 导致了行为的增加。 正性强化物和奖励 初级强化物和次级强化物 操作性条件作用 负性强化 一个行为的发生； 随着这个行为出现了刺激的消除或者刺激强度的降低； 导致了行为的增强。 负性强化物 初级和次级负性强化物 负性强化需要有持续进行的负性刺激，在做出特殊的反应（行为）之后，可以被去除或终止。 操作性条件作用 惩罚 一个具体的行为发生了； 这个行为之后立刻跟随着一个刺激； 于是，将来这个行为不太可能再次发生。 惩罚的类型： 正性惩罚；负性惩罚 操作性条件作用 惩罚的副作用： 情绪反应 回避反应 攻击 示范惩罚 依赖惩罚 操作性条件作用 消退： 一个以前被强化的行为； 不再导致具有强化作用的结果； 并且，因为这个原因行为在将来不再发生。 惊恐障碍 对恐惧的恐惧Fear of Fear Nothing is so much to be feared as Fear — Henry David Thoreau 没有比恐惧更让人恐惧了 — 亨利·戴维·梭罗 “我和两个朋友一起走着,夕阳西沉,天空变得像血一样红,我忽然无精打采,极度疲倦地止住脚步,黝黑色的海峡和道路显示着血与火一样的光舌. 朋友走着,我却一个人停在那里因不安而颤抖着,我感到了自然强烈的呐喊.” —Edward Munch 惊恐发作 临床表现：躯体症状 临床表现：认知症状 濒死感 失控感 现实解体 人格解体 灾难性解释 惊恐发作 似乎是“无明显原因的” 似乎是“没有先兆的” 很快达到高峰，一般在10分钟内 持续半小时，少数1小时 发作过后感觉“死里逃生” 发作间歇担心又一次发作 继发场所恐惧症 患者的应对 逃离 回避 对自身健康的过分关注 选择性注意 过度保护 惊恐发作的典型发展过程 一位女秘书在参加一个会议； 她突然感到心跳加快（躯体症状）； 她突然有一种不祥的预感，担心自己会一下子失去控制，别人肯定会认为她疯了（灾难性解释）； 她更紧张焦虑，开始心慌、呼吸急促、出汗等（躯体症状升级）； 她找了个借口离开了会议（回避）。 惊恐障碍的治疗 一、药物治疗 二、心理治疗 三、药物结合心理治疗 一、惊恐障碍的药物治疗 优点： 对大多数患者有效 可以同时治疗其他合并症 SSRIs副作用小（相比于TCA和苯二氮卓类），帕罗西汀等。 病人容易配合 惊恐障碍的药物治疗 缺点： 没有解决引起焦虑的原因，增加依赖的可能性 减少恐怖性回避方面效果不好 停药后容易复发 二、惊恐障碍的心理治疗 认知行为治疗： 与药物治疗一样有效，但没有药物的副作用，效果持久； 目前证明是所有心理社会干预方法中最有效的 惊恐障碍的认知行为治疗 心理教育 自我监测/症状日记 呼吸训练 认知纠正 暴露 心理教育 正常焦虑的生理反应 惊恐发作的认知模型 认知行为治疗的过程 自我监测/症状日记 内容： 焦虑症状的出现 焦虑想法的出现 行为变化的后果 作用： 掌握惊恐的频率和性质 评估的依据 惊恐症状与内部刺激（情绪、想法等）以及外部刺激（情景、行为、物质等）的关系 呼吸训练 过度换气 信封呼吸 缓慢呼吸训练 认知纠正 1. 识别常见的灾难性解释： 认知纠正 2. 区分躯体感觉和对躯体感觉的解释 3. 用合理的解释替代灾难性的解释 暴露 内感受性暴露 实景暴露 三、药物结合心理治疗 理由： 我国的国情 优势互补 灵活掌握 触发刺激 警觉反应 对症状的错误解释 灾难性认知 对症状的警觉 预期性焦虑 即往发作的记忆 灾难性预期 焦虑和躯体 感觉增加 惊恐发作的认知模型 生物学易感性 对躯体感觉的 恐惧条件化 应激或 察觉危险 我要发疯了 不真实感 我要晕倒了 头晕或头昏 我要透不过气来了 喉咙或胸口紧 我要发心脏病了 心跳加快 这只是焦虑时