张博士医考红宝书——内科学复习指导6.docVIP

张博士医考红宝书——内科学复习指导6 第三十节? 腹水 【考纲要求】腹水的常见原因、发生机制、诊断方法与步骤、常见疾病的鉴别诊断。 【考点纵览】掌握腹水的常见病因。腹水的最常见病因为肝硬化，腹水量超过1000ml可发现移动性浊音。掌握腹水的检查方法与步骤。注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验室检查对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。 一、常见原因与发生机制 ??? 1．腹水的概念及常见病因 正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，腹腔内积聚过量液体即称为腹水。腹水一般达1000～1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音。 它的病因包括： ??? （1）心血管系统疾病：如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。 ??? （2）肝脏及门脉系统疾病：如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成等。肝脏病是引起腹水最常见的病因。 ??? （3）肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。 ??? （4）腹膜疾病：如各种腹膜炎、腹膜恶性肿瘤（绝大多数为继发性肿瘤）。 ??? （5）营养缺乏：低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。 ??? （6）淋巴系统疾病：如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。 ??? （7）女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。 ??? （8）腹腔脏器破裂：如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。 ??? （9）其他：粘液性水肿、Meig综合征（卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水）。 ? ??? 2．腹水的发生机制 腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病，无论是摄入减少、吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋白下降；淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢进入腹腔，引起腹水。如有乳糜池梗阻及损伤性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加，或渗出增加亦引起腹水。肾脏血流减少及肾小球滤过性下降，均可导致水钠潴留，从而促进腹水形成。 二、诊断方法与步骤 ?? 腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别： ??? 1．肥胖者全身肥胖，腹壁脂肪厚而脐凹明显，无移动性浊音； ??? 2．胃肠充气：虽然腹部膨隆，叩诊呈鼓音，无移动性浊音； 3．巨大卵巢囊肿：膨隆明显而侧突不著，脐向上移，浊音在中腹部，不移动；鼓音在两侧，若用一直尺横置压迫在腹壁上，直尺可随腹主动脉搏动；而腹水则无此搏动； ?4．其他脏器囊肿或积液：多不对称，肠被推向一侧致单侧鼓音，X线、B型超声可确诊。 ? 2006-3-039．巨大卵巢囊肿与腹水鉴别最具有意义的体征是 ? A．脐上移 ? B．腹部明显膨隆 ? C．腹部叩呈浊音 ? D.腹部两侧叩诊呈鼓音 E.尺压试验时，直尺随腹主动脉搏动 答案：D ?? 协和习题105．男，45岁，腹胀2个月，查体：腹壁静脉曲张，腹水征(+)，脾大。该患者腹壁静脉血流方向为 ?? ?A脐上、脐下皆上行 ? B脐上、脐下皆下行 ? C脐上下行，脐下上行 ?? ?D脐上上行，脐下下行 E由脐部向四周呈放射状 l05．答案：E 三、常见疾病的鉴别诊断 ?? 1．肝硬化 ??? 这是腹水最主要的病因，约占腹水患者的70%，根据肝病历史、肝功能减损及门脉高压表现一般不难识别，现腹水提示肝病进入失代偿期。 ??? 2．结核性腹膜炎 ??? 约占腹水10%，青年女性多见，多有其他结核病灶及结核中毒症状，伴以腹痛、腹泻等症状。体检多有慢性腹膜刺激和炎症表现，腹肌紧张略呈揉面感，对诊断有重要意义。腹水呈渗出液，涂片查抗酸菌或作PCR检查有助诊断，腹水ADA活性升高，可达正常10倍。 ??? 3．癌性腹水 多因消化道、女性生殖道肿瘤转移引起，原发病灶症状可有可无，可轻可重，腹部常有压痛、轻度肌紧张等体征，腹水多为血性，反复检查癌细胞最为重要。 ??? 4．缩窄性心包炎 ??? 多起病隐匿，心悸、气紧、胸闷伴腹水，患者有中心性发绀、颈静脉怒张、全身水肿，甚至奇脉、静脉压升高等心包压塞征象。 ???? 5．Meig综合征 卵巢纤维瘤、纤维囊腺瘤等引起腹水及胸水，腹水介乎渗漏之间，细胞数低于400×106/L，蛋白定量多在30g/L以上。 ? ??? 3． 腹水检查: 鉴别渗漏。 漏出液外观澄清或微浑， 细胞数＜100×106/L，比重＜1.018,蛋白质定量＜25g/L, 渗出液外观多浑浊,呈乳糜性\血性或脓性，细胞数＞500×106/L,比重＞1.018,蛋白质定量30g/L。 其次，辨别良恶性腹水，良性