排污许可证延续申请表.docVIP

山西省排放污染物许可证 延续申请表 申请单位： 1 地　　址： 1 联 系 人： 1 联系方式： 1 山西环境保护厅制 排污许可证延续申请需报送的材料 序号 材 料 名 称 格式 缺漏否 说明 1 企业出具的申请文件（一个月内有效） 原件 2 排放污染物许可证延续申请表 原件 3 原排污许可证正本 原件 4 原排污许可证副本 原件 5 排污许可证许可范围内的各项污染源污染物排放的监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告） 原件 6 企业组织机构代码证 复印件 7 企业工商营业执照 复印件 9 法人身份证 复印件 备注：（一）排污单位需登录:8888注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料；（二）以上申请材料需提供扫描件（扫描后分别存为PDF文件，以相应“序号加材料名称”命名存放；（四）各项填报指标解释附后。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 一、申请单位基本情况 单位名称（公章） 行政区划代码 行业类别 行业代码 法人代表 联系电话 邮政编码 联系人 联系人手机 电子邮箱 详细地址 企业地理位置 经度 □□□°□□′□□″ 纬度 □□°□□′□□″ 原排污许可证编号 原排污许可证类型 １、排污许可证□　２、临时排污许可证□ 原许可证有效期 年 月 日至 年 月 日 原发证时间 原发证机关 排污许可证载明事项有无变化 备注 排污许可证载明事项发生变化的，需重新申领排污许可证。 二、废水污染物排放表 排污口编号 生产设施 （排污环节） 污染物名称 原排污许可证 监测报告 浓度（毫克/升） 排放量（吨/年） 浓度（毫克/升） 排放量（吨/年） 1 废水排放量① -- -- -- -- 化学需氧量 氨氮 2 废水排放量① 化学需氧量 氨氮 说明：此表可续。 三、废气污染物排放表 排放筒编号 生产设施 （排污环节） 污染物名称 原排污许可证 监测报告 浓度 速率 单位产品排放量 排放量 浓度 速率 排放量 1 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 工业粉尘 2 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 工业粉尘 说明：1、排放浓度单位为“毫克/标立方米”、排放量单位为“吨/年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨”；2、此表可续。 四、持证执行情况报告 山西省排放污染物许可证 变更申请表 填报单位： 1 地　　址： 1 联 系 人： 1 联系方式： 1 山西环境保护厅制 排污许可证变更需报送的材料（按以下顺序申报） 序号 材 料 名 称 要求 缺漏否 说明 1 企业出具的申请文件（一个月内有效） 原件 2 排放污染物许可证变更申请表 原件 3 原排污许可证正本 原件 4 原排污许可证副本 原件 5 排污权交易鉴证书 复印件 6 工商管理部门出具的单位名称或法人代表变更证明 复印件 7 企业组织机构代码证（主本、副本） 复印件 8 企业工商营业执照（主本、副本） 复印件 9 法人身份证 复印件 备注：（一）以上登记材料需提供扫描件（扫描后存为PDF或word格式文件，以相应“序号加材料名称”命名存放； （二）当企业通过排污权交易获取总量指标是，需要提供第5项；当企业单位名称或法人代表变更时，需要提供第6项。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章）