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教师资格考试——四川教师资格申请人员体格检查表
教师资格考试——四川教师资格申请人员体格检查表
? 性别 ? 出生
年月 ? 婚否 ? （相片）
近期2寸免冠彩照 文化
程度 ? 民族 ? 联系电话 ? 籍 贯 ? 现 住 址 ? 过去病史：
1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过×
1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □
1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □
1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □
1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □
1.9其他慢性病 □
2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况
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3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？
?
我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。
签 名
年 月 日 1. 以上内容由受检者如实填写。
2.? 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3.? 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
?
查体部分：
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一、内科
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血压： mmHg 心率： 次/分
?
营养状况
?
?
心脏及血管
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呼吸系统
?
腹部器官
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神经及精神
?
其它
?
医师签名
二、外科
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身高： 公分 体重： 公斤
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?
浅表淋巴
?
脊柱
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四肢
?
关节
?
平趾足
?
皮肤
?
颈部
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外生殖器
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其他
?
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医师签名：
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?
?
三、五官科：
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1、眼：
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裸眼视力：右 左
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矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数
?
色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
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2、耳：
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听 力： 右 米 左 米
?
?
耳 疾
?
3、鼻：
嗅 觉：
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鼻及鼻窦疾病
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4、其他
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外貌异常 口吃
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?
?
?
医师签名：
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化验检查
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血常规 小便常规
?
血糖： 总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白： 白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮 肌肝：
1、心电图
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医师签名：
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?2、B超
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医师签名：
?3、胸部X光片
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医师签名：
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?4、其他
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????????????????????????????????????????????? 医师签名：
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?体检结论：
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负责医师签名：
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体检医院意见：
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体检医院盖章
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年 月 日
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