康复科中风后吞咽功能障碍中医诊疗方案(试行版).docx

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康复科中风后吞咽功能障碍中医诊疗方案(试行版)

中风后吞咽功能障碍中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)符合中医中风病的诊断同时具有吞咽困难、饮水即呛、构音障碍等主要症状表现。(2)西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》(2010年)标准,符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准;吞咽障碍符合脑卒中后延髓麻痹诊断标准。(二)证候诊断1.风痰阻络证:吞咽困难、舌强语謇,肢体麻木;或兼有恶风头痛,肢体拘急,关节酸痛。舌质淡红,苔薄白腻,脉浮或弦滑。 2.肝肾亏虚证:吞咽困难、言语不清,足废不能用,足冷面赤,口干不欲饮,腰膝酸软。舌淡红少苔,脉沉细弱。3.气虚血瘀证:吞咽困难、言语不利,身倦乏力,少气懒言;伴肌肤甲错,口干不欲饮。舌淡紫或有紫斑,脉沉涩。二、治疗方法(一)康复治疗吞咽障碍训练:有条件的单位根据患者吞咽障碍的分期情况,由言语治疗师与康复医生指导完成:口腔期障碍的训练措施有口腔周围的自主及被动运动、舌肌运动、冰块按摩皮肤、冰块按摩咽喉等或湿热刺激发声训练;咽喉期麻痹的训练措施有侧卧吞咽、边低头边吞咽、空气或唾液吞咽训练、小口呼吸、咳嗽、哼唱等。1.感官刺激(1)触觉刺激:用手指、棉签、压舌板等刺激面颊内外、唇周、整个舌部等,增加这些器官的敏感度。也可以用电动牙刷刺激。(2)咽部冷刺激及空吞咽:用棉棒粘少许冰水,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做空吞咽动作。(3)味觉刺激:用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁(酸、甜、苦、辣等),刺激舌面各部味觉,增强味觉敏感性及食欲。2.吞咽肌功能训练①面颊肌、颈部运动:患者张口吸气后鼓腮,随后呼气轻轻吐出气体;患者头前伸,使颌下肌伸展,然后在颌下施加向上作用力;患者低头、抬高舌背(即舌向上抵硬腭);②舌肌运动:患者向前伸出舌头,然后左右摆动,再用舌尖舔上、下唇并抵压硬腭部;③吞咽反射训练:让患者用力吸棉签上的水,然后马上做吞咽的动作。3.呼吸训练治疗者两手分别放在患者的上腹部和胸部,让患者平稳地以鼻吸气、以口呼气。注意胸廓的向外向上运动,纠正肩部运动。每次呼吸之间要有停顿,防止过度换气。治疗者数1、2、3时,病人吸气,然后数1、2、3憋气,再数1、2、3病人呼气,以后逐渐增加呼气时间直至10秒,并维持这一水平。4.物理因子治疗①神经肌肉电刺激:采用VitalStim吞咽治疗仪,对喉部肌肉进行电刺激治疗,波形为双向方波,波宽700ms,频率为30~80Hz,刺激强度为2.5~10mA,每日治疗2次,每次20分钟,30d为1个疗程。电刺激可通过刺激舌骨上肌群(二腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌)促进喉上抬,喉上抬是环咽肌打开动力,有利于食物通过,喉上抬也是喉口封闭的关键动力,可减少误吸的发生。②肌电生物反馈疗法:表面电极置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之间,在尝试吞咽的过程中使用肌电生物反馈维持吞咽所需时程,患者可以通过渐进的吞咽来获得即刻声音反馈。5.摄食训练 患者具备以下基本条件便可介入摄食-吞咽直接训练,(1)在治疗师的协助下患者可以搅拌口中食物(2)至少能看到吞咽反射(喉部向上向前)(3)有适当的咳嗽能力可以清除进入气管的异物。食物的选择与准备:首先应根据患者吞咽障碍的程度选择食物的形态,原则为先易后难。进食顺序应按照糜状——糊状——固体——液体。此外,还要兼顾食物的色、香、味、热量、温度以及患者的饮食习惯等。可应用食物增稠剂对食物的密度和粘稠度进行调节,将食物调制至最适合病人吞咽的粘稠度。其次,应确定患者每次进食的一口量及进食速度,每次喂食量应从少量(l~4ml)开始,逐步增加,并指导患者以较慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽,一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。A.进食时采取的体位①仰卧位时,躯干呈30~45度,头前屈,偏健侧卧位;②取坐位时,坐直,身体稍向前倾约10~15度,颈部稍向前弯曲。B.进食方法给病人进食一次约3~4ml,进食时应把食物置于口腔最能感受的位置。原则上应将食物置于侧舌后或健侧颊部,这样有助于食物的吞咽。食物进入口中后,鼓励病人集中精力,把食物吞咽下去。如果吞咽成功或食物从口中流出,可重复上述步骤,如出现呛咳,气道保持尚好,可再次尝试。 C.饮水的方法①卧床的病人,头处于水平位,防止头后仰,每次用勺喂进1~2ml水;②取坐位的病人,头防止后仰,水要满杯,靠近病人下唇,鼓励病人饮水,如不能小口饮水,可将少量水沿下齿前部倒入口腔。D.呛咳的处理一旦出现吞咽呛咳,让病人弯腰,颈前屈,下颌倾向前胸,身体前倾,通过咳嗽来清洁气道,如食物残渣卡在喉部,危及呼吸,病人应再次弯腰低头,治疗师连续快速拍击病人两肩胛骨之间位置,使残渣移出。E.非经口摄食的补偿措施对于未经吞咽功能筛查或筛查有/可疑吞咽障碍的患者

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