宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案(暂行)概要1.docVIP

宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案(暂行) 一、基本原则 （一）坚持以收定支、收支平衡原则。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要保障适度，略有节余，避免出现基金透支，确保基金安全。 （二）坚持全市统一、规范操作原则。全市严格执行统一的新农合补偿实施方案，规范操作，确保各项政策贯彻执行到位。 （三）坚持群众自愿、整户参合原则。全市农村居民均可自愿参加新农合，参合对象应以家庭为单位整户在当年规定时间内足额缴纳参合费用。 （四）坚持确保基本、逐步提高原则。在确保公平享有基本医疗保障基础上,坚持住院统筹为主，其它补助为辅，稳步提高补偿标准，不断缩小新农合政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，逐步扩大参合居民的受益面和受益度。 （五）坚持分级诊疗、双向转诊原则。通过建立完善的分级诊疗和双向转诊制度，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导患者首选到基层医疗机构就诊，科学有效调节患者流向，合理利用卫生资源。 二、基金用途和管理 （一）新农合基金筹集标准每年按照省政府规定执行。 （二）居民以户为单位自愿参合，家庭户中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的（需提供参加医保的缴费票据或医保证），对其他成员参合及补偿受益均无影响。重新参合的须收取中断期间个人应缴的参合费用，并且不能享受中断年度内的各项新农合补偿政策；未按照统筹县区规定的时间、缴费程序缴纳参合费用的视为无效参合。 （三）基金管理按照《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号）执行，由县级财政部门负责。基金使用由县级新农合管理经办部门负责。基金拨付实行“三户、两印、单向”的封闭式管理制度。每季度提前5个工作日向已签订年度服务协议书的定点医疗机构拨付新农合补偿垫付款。 （四）基金审计由县级审计部门每年组织实施，县级财政、卫生部门积极配合。 （五）基金划分 新农合基金全部为统筹基金。 统筹基金＝风险基金 住院统筹基金 门诊统筹基金 大病医疗保险基金。允许门诊、住院统筹基金年末互调平衡。 1、风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金，原则上保持在各县区当年筹资总额的10%，按照省级财政统一规定的提取额度，由县（区）直接上解至省级财政，并由省级财政代为管理，用于防范各县区新农合运行中的基金支出风险。 2、大病统筹医疗保险基金。大病统筹医疗保险基金是用于对大病患者高额医疗费用实施进一步保障的基金。每年按照省统一标准划转当年大病统筹医疗保险基金，由市财政局专户管理。 3、门诊统筹基金。门诊统筹基金是用于补偿参合居民门诊医疗费用的基金，按照每人每年80元标准划分（含门诊特殊慢性病补偿基金每人每年20元），以县区为单位管理，当年基金结余划入下一年度统筹基金。 4、住院统筹基金。住院统筹基金是用于补偿参合居民住院医疗费用的基金，每年按照当年基金筹集总额的75%划分，以县区为单位管理，当年基金结余划入下一年度统筹基金。 三、补偿模式 全市统一为：住院补偿 门诊补偿（含特殊慢性病） 大病医疗保险报付（执行我市城乡居民大病统筹医疗保险相关规定）。 四、住院补偿 参合患者在定点医疗机构住院，对其符合规定费用3万元以内部分，按医疗机构技术级别执行下述补偿标准： （一）参合患者在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医疗机构收费标准的县级一级妇幼保健院住院起付线统一为150元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按90%补偿。其余一级医疗机构住院起付线统一为400元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。 （二）参合患者在各县区二级医疗机构、市康复医院住院起付线统一为500元（其中千阳、凤县、麟游、太白按400元执行），补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。 （三）参合患者在市级定点医疗机构住院起付线按照本机构上年度实际发生的新农合患者住院次均费用的1/5分别设置，见附表1。 参合患者在市级二级医疗机构住院补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿（其中金台、渭滨、陈仓区按50%执行，市第三人民医院住院补偿比例为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿）；市级三级医疗机构住院补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按55%补偿（其中金台、渭滨、陈仓区按50%执行）。 14岁以下儿童（以出院日期为准，按照周岁计算）、五官科（含口腔）参合患者在省、市三级定点医疗机构住院起付线按800元执行；在省、市二级定点医疗机构住院起付线按500元执行；县区二级定点医疗机构、市第三人民医院住院起付线按300元执行；县区一级定点医疗机构住院起付线按200元执行（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医院收费标准的县级一级妇幼保健院）。