疾病首次病程.doc

病历区 一日------患者晨起略诉头昏，自感头部胀痛及头晕表现较前有所改善，偶有一过性眼花、耳鸣，下地行走需有家人在旁扶助，活动时间较长后略感乏力、心悸，并有双下肢麻木感，以左侧为著，食纳较昨日有所增加，夜间可自主睡眠5~6小时，大小便正常。查体：BP140/80mmHg,精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，右侧上、下肢肌力5-级。李主任查房后表示：患者老年男性，近八年反复出现头部胀痛或头晕、头昏表现，先期血压时高时低，患者未予重视，六年前因右侧肢体乏力、麻木求诊于宁医附院，以“脑梗塞”收住入院，院内测血压最高达180/110mmHg，出院后因自身记忆力差，儿女忙于工作未在家陪护，服药不规律，近一周再次出现如上症状故来我院，根据如上病史及症状、体征，可明确诊断为“高血压病（3级，极高危）”，因其“脑梗塞后遗症”，不主张将血压降的过低，建议之后可行“超声心动图”以评估其心脏结构是否发生改变，继续目前稳定血压、改善心脑供血、营养脑神经治疗。 二日-------患者晨起略诉头昏，自感头部胀痛及头晕表现较前略改善，偶有一过性眼花、耳鸣，可自行下地行走，活动时间较长后略感乏力、心悸，并有双下肢麻木感，以左侧为著，食纳增加，夜间可自主睡眠5~6小时，大、小便正常。查体：BP160/80mmHg,精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，右侧上、下肢肌力5-级。血、尿、便常规、生化全套、凝血全套均未见明显异常，胸片无明显异常,上腹部B超：前列腺增生，颈动脉B超示：双侧颈动脉硬化并斑块。根据如上检查结果，可添加“前列腺增生症”及“双侧颈动脉硬化并斑块”诊断，建议加强稳定斑块治疗，加之患者目前血压控制不佳，可加用“特拉唑嗪片”降压对症治疗，其余改善心脑供血、营养脑神经治疗可继续维持。 5020121010王秀英----患者晨起仍略诉头昏，头部有不自主的摇动，自感头痛及头重脚轻感较前明显减轻，转头后仍偶有一过性眼花、耳鸣，可自行下地缓步行走，活动时间较长后略感胸闷、心悸，进食较前有所增多，已 无明显胸骨后烧灼样疼痛，夜间可平卧安稳入睡，二便正常。查体：BP120/70mmHg,精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。血、便常规、凝血全套、生化全套均未见明显异常，尿常规示：白细胞245/uL，WBC（+），胸片、上腹部B超、双侧颈动脉B超及立位腹平片均未见明显异常。复查心电图提示“v4~v6导T波低平”，于前对比有动态改变故可诊断“冠心病”，继续目前抑酸、保护胃黏膜、健胃、改善心脑血供对症治疗，并加用“尿感宁颗粒”对症治疗其尿路感染。 164796 165382患者陈杰，男，82岁，主因“反复上腹胀痛四十余年，加重伴纳差，乏力一周”收治入院。患者自诉于四十余年前因反复出现上腹饱胀或烧灼样痛，求诊于宁医附院门诊行电子胃镜后去活检提示“胃粘膜不典型增生”，故行胃大部切除术。此后一直进食量较少，白天活动耐量欠佳，夜间偶有反酸、嗳气及烧心表现，院外间断口服各种胃药，病情仍时有反复。近一周患者再次出现纳差、活动后乏力表现，并出现一次饭后恶心，呕吐少量黄绿色液体，家属劝其住院，故门诊以“残胃炎”收住我科。病程中患者神志清楚，无胸痛，咯血，无发热，寒战，大便次数减少，尿量正常。 体格检查:体温:36.7℃ 呼吸20次/分 脉搏70次/分 血压90/60mmHg神志清楚，精神欠佳，消瘦体型, 慢性贫血病容，扶入病房,自主体位，问答切题，查体合作。双手皮肤有少量瘀斑及瘀点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正无畸形，睑结膜轻度苍白，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率70次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性,脊柱四肢无畸形,双下肢轻度浮肿。 初步诊断 1、残胃炎 2、冠心病 缺血性心肌病 心房扑动 心功能Ⅱ级 3、缺铁性贫血（重度） 诊断依据 1、患者老年男性，主因“反复上腹胀痛四十余年，加重伴纳差、乏力一周”收住。 2、查体：血压90/60mmHg，精神欠佳，消瘦体型，慢性贫血病容，双手皮肤有少量瘀斑及瘀点，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗, 未闻及明显干湿性罗音，心界叩诊不大，心率70次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿。 3、两