病历书写培训.ppt

住院病历书写规定 我院病历书写参照标准 病案功能 病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含有首页、入院记录、病程记录、出院记录、检验结果、医嘱、手术、护理记录等。它服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。 随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。 患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料； 商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘； 医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出新的需求； 医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。 自2002年4月1日开始施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。 一、基本要求 （一）、病历书写应当用蓝黑墨水，电脑打印的病历需有医生的亲笔签名（签名式印章）。 （二）、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 （三）、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。当书写过程中出现错字时，应当用蓝黑色墨水笔双划线划在改错字体上，将正确字词标注其旁。划线时要注意保持原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页改错超过3处，或任一改错部分超过8个字时，该页需重新抄写。 （四）、实习医师和试用期医师书写的病历需经本院取得执业资格的医生审阅、修改并签名。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病历讨论记录等重要记录应有主治或以上职称医师签名。 （五）、上级医生在修改下级医生书写的病历时，应当用红色墨水笔，注明修改日期并签名。修改时要注意保持原记录清楚、可辨。 （六）、因抢救影响，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。 （七）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、贵重或自费药品、手术、输血、实验性临床医疗等），应当由患者本人及近亲属或关系人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由院长或医务科负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 凡是属于以上不能由患者自己签名的情况，都应在病程记录上加以记录说明。必要时需患者近亲属、代理人或关系人签名认可这一记录说明。 二、住院病历的一些具体要求 （一）、入院记录 1、入院记录应当于患者入院后24小时内完成。　　　　　 2、实习医师、试用期医师、进修医生和本院住院医师书写的入院记录均需在患者入院48小时内由上级医师审阅批改并签名，上级医师签名时要写明技术职称(如“主治医师╳ ╳ ╳”、“主任医师╳ ╳ ╳”等)。主治以上技术职称者书写的住院记录在签名时要写明技术职称，不需再经上级医师签名。 3、入院记录内容包括：一般资料、主诉、现病史、既往史、过敏史(问题：住院期间发生药物过敏应否补充记录？)、女性患者的经带胎产史、其他情况(包括个人史、婚育史、家族史)、体格检查、专科病人需有专科检查、辅助检查、中医诊断、西医诊断。（问题：中医舌脉象应于现病史中记录，还是应于体格检查中记录？） 4、我院不另行设置“再次或多次入院记录”、“24小时内入出院记录”和“24小时内入院死亡记录”。有上述情况者按“入院记录”要求进行书写。如患者因同一种疾病再次或多次住入本院时，在现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 5、24小时内出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院小结。 6、转科病人的入院记录由转出科负责书写。 （二）、病程记录的一些具体要求 1、首次病程记录为患者入院后的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。首次病程记录由接诊的具有执业医师资格的医师或试用期医师书写，试用期医师书写的首次病程记录应由上级医师在48小时内审阅签名。 首次病程记录内容包括： (1)、一般项目；(2)、病情要点(同入院记录问诊、体检等内容)；(3)、中医辨病辨证依据和西医诊断依据；(4)、中医鉴别诊断与西医鉴别诊断内容。中医鉴别诊断内容可以是“病”方面的鉴别，如胃痛与腹痛的鉴别；也可以是“证”方面的鉴别，如风寒感冒与风热感冒的鉴别。(5)、入院诊断；(6)、诊疗计划。 2、普通病程记录可由执业医师书写，也可由试用期