慢性肾炎综合征临床路径摘要.docVIP

慢性肾炎综合征临床路径 (2016年版) 一、慢性肾炎综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性肾炎综合征（ICD-10: N03.900）。 （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》和《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。 1.起病缓慢，病程迁延，患病时间超过3个月，部分患者急性起病，病程较短。 2.血尿, 以畸形红细胞尿为主，可有红细胞管型，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血压和肾功能减退。 （三）诊治方案。 1.筛查导致肾炎综合征原因，建立临床诊断。 2.评估病情：肾功能、感染、以及伴发病等。 3.评估肾活检的适应症和禁忌症后，决定是否肾活检。 4.制定治疗方案。 （四）标准住院日。 标准住院日为7-14天（肾活检者10-14天，不行活检者 7-10天）。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合慢性肾炎综合征（ICD-10: N03.900）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血； （2）24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/尿肌酐比值； （3）肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白, ESR、CRP；凝血功能 （4）免疫学指标：ANA、dsDNA、C3、 C4、或ENA抗体谱、RF、ANCA、抗GMB抗体 （5） 感染筛查：乙肝，丙肝，梅毒，HIV，结核筛查等 （6）B超（双肾形态大小、输尿管和膀胱）；胸部CT；心电图 2.根据患者病情进行的检查项目 副蛋白病筛查：血、尿免疫电泳，血尿免疫固定电泳，轻链；肿瘤标记物；HLA-27、超声心动图、腹部超声、双肾血管彩超、甲状腺功能、肾小管功能检测等。 （七）评估肾活检的适应症和禁忌症，决定是否行肾活检。 （八）治疗方案的选择。 控制血压、减少尿蛋白、保护肾功能药：血管紧张素酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 （九）出院标准。 1.建立临床诊断。 2.临床表现（血压、尿蛋白、血尿、肾功能）稳定或者好转。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十）变异及原因分析。 1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。 2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。 3.出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。 4.临床诊断不是慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿和/或蛋白尿的患者，不进入本临床路径。  二、慢性肾炎综合征临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿和/或蛋白尿（ICD-10：N03.903）；行___肾活检____术 患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 天 □ 住院第１天 住院第２- 6天 住院第7- 10天 （出院日） 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 对症支持治疗 □ 向患者和家属告知病情，签署病情告知（必要时） □上级医师查房 □根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划 □根据情况调整基础用药 □申请必要的相关科室会诊 □完成进行肾穿刺活检 的术前评估 □向患者及家属交待病情 □签署各种必要的知情 同意书、自费用品协议书 □ 上级医师查房，同意其出院 □ 完成出院小结 □ 出院宣教：向家属交代出院注意事项，如何服药，如随访项目、间隔时间、观察项目等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级或二级护理 □ 低盐饮食 □ 治疗高血压 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、 ESR、 □ 免疫指标、 □ 感染性疾病筛查 □ 泌尿系超声检查、心电图、肺CT 长期医嘱： □肾脏病护理常规 □一级或二级护理 □低盐饮食 □使用ACEI/ARB类药物 □治疗感染 □对症支持治疗 临时医嘱： □必要时检查：ANCA、超声心动图、双肾血管彩超、甲状腺功能、血免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物等 □其他特殊医嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 密切随访尿常规、肾功能等 护理工作 □介绍病房环境、设施和设备 □入院护理评估 宣教 □观察患者病情变化 □心理与生活护理 变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名