第七章 ESBL介绍.pptVIP

* * * * 不是所有病人都用碳青霉烯类抗生素，轻症是不用的。碳青霉烯是好的抗生素，用于菌血症、呼吸机相关性肺炎和复杂的腹部感染。 要注意：呼吸道分离出的细菌如克雷伯可能为正常定植在呼吸道的细菌，无临床症状和体征，无胸片变化，那么不需要用碳青霉烯类。 ESBL 介绍 微生物学分类 肠杆菌科革兰氏阴性菌 大肠杆菌 E. coli 肺炎克雷伯菌 Klebsiella pneumoniae, 产酸克雷伯菌 K. oxytoca 肠杆菌属Enterobacter, 枸橼酸杆菌属Citrobacter, 沙雷氏菌属Serratia 非发酵革兰氏阴性菌 绿脓杆菌 Pseudomonas aeruginosa 不动杆菌 Acinetobacter spp. 嗜麦芽窄食单胞菌 Stenotrophomonas maltophilia 外膜通透性降低 抗生素的渗透障碍 12% 外排泵机制 8% 细菌产生b-内酰胺酶 80% 细菌有能量依赖性的主动外排泵 抗菌药物为底物（多重耐药） 肠杆菌科革兰氏阴性菌的主要耐药机理 亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月13~15日 重要的?－内酰胺酶（肠道革兰氏阴性菌） ESBLs : TEM-3 to TEM-100; SHV-2 to SHV-36; CTX-M type ESBLs AmpC type enzymes 三代头孢菌素 由于对氨苄西林和一代头孢菌素耐药的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌在全世界大量增加，所以开发出来了的三代头孢菌素。 细菌与制药业(1) 1980s早期，三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶）被引进到欧洲。 1981年9月，头孢噻肟在德国上市 1982年3月，在法兰克福发现对头孢噻肟耐药的克雷伯菌! ESBLs- What are They? Extended Spectrum Beta- Lactamases ESBLs Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-Lactamase ESBLs- what are they? 能够破坏三代头孢菌素和氨曲南的?－内酰胺酶 由破坏氨苄西林和一代头孢菌素的简单的?－内酰胺酶突变而来 (在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本结构基础上有1~4个氨基酸突变而致) 质粒介导的 ESBL的传播模式图E. coli Klebsiella spp. 克雷伯菌 Plasmid transfer CBD 大肠 or 克雷伯菌 质粒介导的：在细菌间广泛传播，导致多种细菌对抗生素耐药，临床可选抗生素有限； 很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有关； 为什么ESBLs的产生对临床治疗不利 ？ 为什么ESBLs的产生对临床治疗不利 ？ 主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生 如确诊为ESBL，就应报告该菌株对所有的青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使是体外显示药物敏感，也应视为耐药。 ESBLs Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-Lactamase 临床研究已经证明： 病人感染了ESBL组的死亡率（40%），明显高于无ESBL组(18%）。统计学有明显差异 （P=0.06) 2003年NCCLS规定明确指出：凡是实验室分离到的产ESBLs的细菌，即使体外试验对头孢菌素（包括四代头孢菌素）或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。 体外敏感的头孢菌素能否用于治疗产ESBLs细菌感染？？ 判定产ESBL的线索 对头孢唑林和哌拉西林耐药 对至少一种三代头孢菌素耐药 至少对一种氨基糖苷类抗生素耐药 对磺胺耐药 对酶抑制剂敏感 中国的ESBLs： 主要是CTX-M型，占60－100％，药敏常显示对头孢他啶、头孢吡肟敏感，对头孢噻肟、头孢曲松耐药 TEM和SHV型ESBL比较少 治疗： 头霉素50％无效 使用酶抑制剂，需加大剂量 重症：选择碳青霉烯（美平）  中国ESBL的发生率变迁 % year CMSS2003-2004 DATA 对产ESBL细菌感染的治疗对策 碳青霉烯为最佳选择。 应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素（临床实际应用需加大剂量） 头霉素（如头孢美唑、头孢西叮）可以使用(有报告临床应用50％有效) 何时用碳青霉烯类抗生素? 严重的腹腔感染 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 医院获得性肺炎 (HAP) 血行性感染(菌血症、败血症) 脑膜炎 对产ESBLs的肠杆菌属引起的重症感染的推荐治疗 肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，奇异变形杆菌等 对于重症感染，碳青霉烯是最合适的一线治疗 做过神经外科手术的住院患者，产ESBLs菌株所引起脑膜炎, 美平是治疗院内获得性脑膜炎的最佳药物 感染类型