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外國發行人增資新股上市申報書 證券代號 證券種類編號 本次申報編號 □第一上市公司以盈餘、資本公積轉作資本申報上市買賣案件 □第一上市公司現金增資申報生效後申報上市買賣案件 □第一上市公司發行限制員工權利新股申報生效後申報上市案件 受 文 者：臺灣證券交易所股份有限公司 副本抄送：臺灣集中保管結算所股份有限公司 主 旨：本公司本次股東會（或董事會）決議發行新股，爰依臺灣證券交易所股份有限公司上市審查準則第28條之12第1項之規定申報上市，茲檢具規定文件，敬請 惠予辦理。 (中文) (英文) 公司設立日期 年 月 日 股票掛牌日期 年 月 日 公司國籍(註冊地) 負 責 人 額定資本額 原幣： 元 總股數： 股 每股金額 元 已發行有價 證券種類 國外：□普通股 股 □有擔保公司債 　　　□轉換公司債 □特別股 股 　　　□無擔保公司債 □其他有價證券 實收資本額 原幣： 元 已發行總股數： 股 折合新臺幣： 元 折算匯率： 臺灣︰□普通股　　股 □普通公司債 　　　□轉換公司債 □特別股　　 股 □其他有價證券 股務代理機構 訴訟及非訴訟 代理人 上市股票總額 每股金額（元） 發行股數（股） 最近一次經金融監督管理委員會申報生效或交易所同意上市之函文日期及文號 已上市股票 普通股 特別股 申報上市股票 普通股 （註：含員工紅利 股；不含私募、境外發行及限制上市者計 股) 特別股 累計 普通股 特別股 新股權利義務 □與已上市之股份完全相同。 □係發給員工之新股附有服務條件或績效條件等既得條件，於既得條件達成前，其股份權利受有限制。員工達成既得條件後，其權利義務與原已發行之股份完全相同。 新股發放 上市日期 中華民國 年 月 日 申報日期 中華民國 年 月 日 附 件 一、申報書暨附件所載事項無虛偽、隱匿之聲明一份。 二、外國發行人依所屬國法律組織登記法人之存續證明文件(Certificate of Good Standing) 正本一份(3個月內有效，現金增資及限制員工權利新股案件免附)。 三、外國發行人申報增資新股上市案件基本資料表一份(無償配發新股者免附)。 四、會計師複核彙總意見、申報無償配發新股上市案件檢查表一份（現金增資案件免附）。 五、增資發行新股資本額變動協議程序執行報告一份。 六、發行股錄一份。 發行新股、公司債暨有價證券交付或發放股利前辦理之公告 八、向本公司指定之網際網路資訊申報系統申報之股票或公司債核准上市（櫃）或終止上市（櫃）之公告 九、屬現金增資發行新股者應檢送經主管機關核准募集發行之文件及公開說明書(依交易所規定之方式及份數檢送)及其電子檔上傳至本公司指定網際網路資訊申報系統證明文件一份。 十、屬現金增資發行新股者應檢送收足股款證明文件一份。(可於預計上市掛牌日之前一個營業日前補送) 十一、無實體發行登錄一份。(可於預計上市掛牌日之前一個營業日前補送) 十二、其他規定之文件（屬限制員工權利新股者，請檢送於本公司指定之網際網路資訊申報系統申報之「限制員工權利新股發行辦法及對股東權益可能稀釋情形」資料一份）。 申報公司： 公司 法定代理人：　 　 （簽章） 公司地址： 聯絡人： 聯絡電話： 訴訟及非訴訟代理人： (簽章) 住 址： 電 話： 說明：本申報書一式五份、附件一份， 修訂日期：104年1月15日 本申報書業經臺灣證券交易所股份有限公司 年 月 日臺證上二字第 號函同意在案