城乡居民健康档案建立技巧管理.ppt

背景与政策 “人人享有卫生保健”全球战略目标—建立“低成本、广覆盖”的医疗保障体系 医学目的的转变、疾病谱、健康观念和医学模式的改变 人口老龄化 新医改及我国卫生工作方针 以医院为主、病人和疾病为中心的治疗型被动服务模式----以社区、家庭为主、保护和促进人群健康为中心的防治结合型主动服务模式 基本原则 政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导居民自愿参与建立健康档案工作。 突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢病患者、孕产妇、0-6岁儿童等建档，逐步扩展到全人群 规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息的连续性、完整性和有效使用。 资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。 国家基本公共卫生服务规范（2011版） 城乡居民健康档案管理 健康教育服务 0-6岁儿童健康管理 孕产妇健康管理 老年人健康管理 预防接种 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务 卫生监督协管服务 高血压患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理 重性精神疾病患者管理 建立健康档案需要回答的十个问题 1、什么是健康档案？ 6、怎么建？ 2、为什么建？ 7、谁来用？ 3、为谁建？ 8、怎么用？ 4、谁来建？ 9、近期目标？ 5、建什么？ 10、如何保障？ 怎么建？ 投入产出比 必须结合机构服务能力与国情 纸质为基础发展为电子化是必然趋势 必须与机构日常服务结合 通过开展国家基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检、入户服务等多种方式为居民建立健康档案，并根据服务提供情况做相应记录。 建档基本要求 如实记载，不因某种需要而任意改动，具有医学效力和法律效力 做到：真实性、科学性、完整性（原则上上述表格应填写完整。若由于客观原因，打“*”符号项目可以选填，其余项目必须准确完整填写，才能进入数据库，成为有效健康档案）、连续性、可用性、保密性 社区健康档案信息收集方法 1、调查 1）个案调查：是对个别发生的典型事例或病例进行的调查 2）暴发调查： 3）专题调查：针对某一问题进行的专门调查； 4）现状调查（普查、抽样调查一分层、整群、系统、单纯随机抽样） 社区健康档案信息收集方法 2、专家健康询问调查：包括一次性和重复横断面调查、连续性长期调查。 3、诊疗记录：包括门诊和住院病历记录、诊疗和护理记录、访视和健康管理随访记录、预防接种与健康保健记录、健康教育记录等。 4、技巧：充分利用计划免疫、儿童保健、慢病管理、老年病筛检或周期性健康检查、家庭访视等日常工作机遇，由首诊服务及全体社区专业人员建档、完善档案以及随访。 健康档案填写的基本要求 用钢笔或签字笔,不得用铅笔或红笔 字迹要清楚,书写要工整 数字或代码一律用阿拉伯字书写。若填错，用双横线将整笔数码划去，并在上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案 规范建档: 根据对不同人群的建档要求,建立完整的表单。 表格填写完整。打“*”符号项目可以选填，其余项目必须完整填写无缺失。 表格内容严格按填表说明的要求填写，准确无错误、无逻辑错误。 存在的主要问题 1、网络不通、纸质死档甚至假档 2、未能更新和有效利用 3、隐私保护和认识不足 4、缺乏医学提示与警告系统 5、系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 6、内容不完整，信息不连续 7、档案内容、形式和信息收集缺乏标准 8、监管流于形式 社区诊断 社区诊断的目的 确定社区主要卫生问题 寻找造成卫生问题的可能原因和影响因素 明确社区居民的卫生服务需求 确定社区需要优先解决的卫生问题与干预重点人群及因素 为将要实施的社区卫生服务项目提供依据 为社区综合防治效果评价提供基础数据 动员各方关心和参与社区卫生服务工作 查明社区卫生问题及其范围与严重程度 发病率、患病率、死亡率 不同人群、不同地区、不同时间分布状况和严重程度 自然环境、人文社会环境 与居民健康有关的问题 什么疾病在威胁社区人群生命和健康？ 主要受累的是哪些人群？ 哪些地方患病的危险性特别？ 在时间分布上有何特点？ 直接和间接的原因是什么？ 如何解决这些问题？ 2、确定应优先解决的社区卫生问题 反映居民健康状况常用指标 死亡数据：各种死亡率、死亡原因、期望寿命等 疾病数据：各种疾病的发病率、患病率、疾病构成、病残率等 生育和出生资料：出生率、总和生育率、再生育率 3、明确目标人群有关特征 人口学特征：数量与结构、增长率、期望寿命 疾病指标：各种疾病的发病率、患病率、社区疾病谱的变化及影响因素等 死