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等级医院评审对血透室的管理要求 广州市第一人民医院 李英娜 一、三甲综合医院评价标准的基本要求 1、第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款 （★） 第一章 医院坚持公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 2.标准评审的性质结果特点： 评分说明的制定遵循PDCA 的循环原理，P 即plan，D 即do，C 即chenk，A 即action，通 过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗和安全的持续改进。 【D】仅有制度或规章或流程，未执行，（等级为不合格） 【C】制度 流程 培训 落实 （等级为合格） 【B】= 【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施 （等级为良好） 【A】= 【B】+督导、检查、总结、反馈、改进措施卓有成效 （全部要求有出面材料）（（等级为优秀）） 3.三甲综合医院评价标准的基本要求  凡事有制度、流程、指引、培训、执行、反馈、整改措施、成效.  凡事都要有责任人、责任部门、有目标、有责任心、注意微观改变、整改要有成效  整改措施要有成效，能细分、有分级指标 二、血液净化管理与持续改进三甲评审细则 （4.22） 共7 条19 款 （一）4.22.1：专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血 液净化透析室基本标准》，《血液净化标准操作规程 （2010 版）》、《血液透析室管理规范》的 要求，满足医院功能任务要求 （共 款） 3  4.22.1.1 血透室设置符合规范  4.22.1.2 医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求  4.22.1.3 分区布局、设施设备符合相关规定 （二） ：有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全 （共 款） 4.22.2 4  4.22.2.1.有质量管理制度与岗位职责  4.22.2.2.有血液透析患者登记及病历管理制度  4.22.2.3.有设备的操作规范与设备 维护制度  4.22.2.4.有应急意外情况与并发症的紧急处理 预案 （三） ：严格执行医院感染管理制度与流程 有完整的监测记录与应急预案共 款 4.22.3 ( 3 )  4.22.3.1.执行医院感染管理的相关制度与流程  4.22.3.2.患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检查  4.22.3.3.医疗废物管理符合有关规定 （四） ：血液透析机与水处理设备符合要求 （共 款） 4.22.4 3  4.22.4.1.血液透析机符合国标要求  4.22.4.2.在用水处理设备的前处理和反渗机 运转正常，供应充足的反渗水  4.22.4.3.各种透析耗材管理符合要求 （五）4.22.5：透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及