化妆品监管职能一直模糊不清-射阳.DOC

射阳县化妆品不良反应报告表 制表单位：射阳县食品药品监督管理局 电话：0515电子邮箱：syfdawck@126.com 报告表编号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 报告单位类型：医疗卫生机构□ 生产企业□ 经营单位□ 使用单位□ 报告单位名称： 报告人电话： 患者(消费者)姓名： 性别:男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 体重(kg)： 通信地址： 邮编： 联系电话： 其它接触物： 既往过敏病史： 不良反应发生日期： 年 月 日 使用后 (时间单位) 出现(部位) 反应 不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况： 如有病历资料则需填写 主诉及现病史 临床表现 主观症状 皮损形态 严重程度 初步诊断： 初步诊断日期： 年 月 日 化妆品1 怀疑 □ 并用 □ 化妆品名称 类别 生产厂家 电话 保质期 生产批号 批准文号 卫生许可证号 备案号 经营企业 电话 斑贴试验 斑贴日期 其它测试 其它测试结果 化妆品2 怀疑 □ 并用 □ 化妆品名称 类别 生产厂家 电话 保质期 生产批号 批准文号 卫生许可证号 备案号 经营企业 电话 斑贴试验 斑贴日期 其它测试 其它测试结果 备注： 报告单位： 报告人： 报告日期： 年 月  - 1 - 2