病例书写基本规范素材.ppt

医疗证编号 普 通 处方/ ID号：：XXXXXX 机构名称 医保处方笺（正/副联） 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： 工作单位 R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药? 药费: 元 角 分 门诊处方书写格式： R 剂型 药物全名 药物规格 总量 使用方式 使用剂量 R Tab Digoxin 0.25mg X 7片 Sig: 0.25mg tid Cap Ranitiding 0.15 X 28片 Sig: 0.15 bid Sol Mixt Brown 100ml X 2瓶 Sig: 10ml qid 头孢拉啶胶囊 250mg X 18片 Sig: 500mg tid Inj vit k1 10mg X 1Amp Sig: 10mg iv 需要引起注意的问题 不同医师书写的内容不一致。 医师、护士书写的内容不一致。 替别人签名现象。 在请假的病历里多项记录互相矛盾。 医嘱内容不规范。 操作无相应记录。 首页无质控医师签名等空项。 病程记录内容不负责任。 谢谢 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳