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如何正确执行医嘱 根据医嘱给药 医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。 执行医嘱制度及流程 1.医嘱由医生直接提交给护士工作站，由护士在护士站进行转抄和整理。转抄和整理医嘱必须准确，一般不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔写“取消”字样并签名。医嘱要按时执行，执行和取消医嘱必需签名并注明时间。 2.医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必需问清核实后方可执行。执行医嘱时一般以文字医嘱为据，除抢救和手术中不得不下达的口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需复叙一遍无误后，经医生核对药物后方可执行。事后督促医生及时（6小时内）补开书面医嘱。 3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，核对上一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人核对方可执行。 4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，回病房后重开医嘱并按时执行。 5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并有交班文字记录。 6.医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况时，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。 7.医嘱执行后，要观察效果与不良反应，在输液过程中应根据患者病情及药物作用科学调节静脉输液速度，预防输液反应。对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生，并做好相关记录。 8.常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。 口头医嘱的使用与确认制度 1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。 2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。 3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4.抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。 5.在接获电话重要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录。 6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。 1、楣栏和日期的记录同一般护理记录。 2、神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”记录在瞳孔标识“0”的正下方；对光反射存在用“+”，消失用“-”，迟钝用“±”表示，记录于瞳孔标识的正上方。注意记录应与医生记录保持一致。 五、护理记录单 * * 护理文书书写基本要求 1、护理文书书写应严格遵守客观、真实、准确、及时、完整的原则，促进护理质量的提高，减少医疗纠纷。 2、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求的除外。 3、各种表格的楣栏和底栏项目应填写完整。 4、护理文书书写应文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应在错字上用原色笔画双横线，在画线的错字上方更正并签全名。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书应当使用中文和医学术语。 6、实习护士，试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改，并签全名 （注意：严禁代替签名）。 7、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士在抢救后6小时内据实补记，并加以注明（注意：记录时间应是书写时间，不是抢救或死亡时间）。 8、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。 9、为了保持医护记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。 一、入院告知书 入院告知书是患者入院时，护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。 1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍，最迟当班完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况，当班不能完成的应在24小时内完成。 2、告知书一式两份，一份交病人，一份入病历存档，病人一定要签名。 3、神志不清的病人，应告知陪同人员，并要求被告知人签名并写明与患者的关系及联系方式。 二、三测单 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，所有项目应填写完整，不能漏项。 2、三测单的绘制要求清晰、点圆线直、点线分明、大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。 3、住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如：2011-02-22），每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月-日（如：02-22），其余只填写日期。 4、手术、外出，用红墨水等在40℃以上相应时间栏内填写“手术”、“外出”，手术次日开始记录术后天数、连记7天，如果在7天内患者行第二次手术，则在手术当天用红墨水等在40℃以上相应时间栏内填