病例038：微弱与遥远的心音.PDF

微弱與遙遠的心音: 1/3 病例 038： 微弱與遙遠的心音 作者： 張志偉 醫學博士，加拿大皇家內科學院院士 陳恩強 醫學博士，哲學博士，英國皇家內科學院榮授院士 附屬單位： 香港中文大學 翻譯： 莫漓虹 北京大學醫學部第三臨床醫院 女性，56 歲，因股疝收入院。她平素體健，記不清何時最後一次看病。她未服任何藥物，不 吸煙，不喝含酒精的飲料，並且否認任何過敏史。她體重 55kg，身高 165cm。她的生命體征 為：血壓 128/78mmHg, 脈率 64/min 律齊，呼吸頻率 12/min。體格檢查示傳統心尖聽診處 （左鎖骨中線稍內第 5 肋間）心音遙遠，但心底處心音清晰。肺部聽診示呼吸音正常，並 且，在右胸壁易聞及心音。她的術前 ECG 顯示如下： 1. 本張 ECG 上可發現那些異常？ 明顯的異常有： 肢導 P 波在 I 導 II 導呈負值，在 aVF 導呈等電位，在 III 導呈正值—說明 P 波電軸轉向雙 足和右側。 QRS 波在 I 導呈負值，但在 aVF 導呈正值，說明電軸右偏。 胸導 V1 導至 V6 導的高 R 波逐漸降低，取代了正常情況下 R 波從 V1 至 V6 逐漸增加。 微弱與遙遠的心音: 2/3 病程進展：一位聰明的實習大夫懷疑該病人有右位心，重複檢測 ECG 時把肢導在左右臂 反接，把胸導接在正常連接點的鏡像部位，如下圖所示。 他做出來的 ECG 如下圖所示。它顯示了正常的 P 波和 QRS 軸，以及胸導遞增正常的 R 波。 微弱與遙遠的心音: 3/3 注意： 通常導致出現第一張 ECG 肢導異常的原因是手臂電極被接反了。在那種情況下，胸 導不會被影響，R 波的遞增也應該是正常的。 2. 什麼是右位心？ 右位心是一種心臟位置的異常。在懷孕的第四周，正常情況下原始心管轉向右側，使心臟 在左側胸腔內充分發育，心尖指向左邊。而右位心的發育過程為，原始心管轉向左側，使 心臟在右側胸腔內充分發育，心尖指向右邊。大血管的發育與心臟相對應，右位心變成正 常左位心的鏡像。其發生率為 10，000 例活產新生兒中出現 1 例。其中許多病人的腹部器 官也發生相似的倒轉，如左位肝和右位元胃，這一情況被稱為內臟倒位元。只有少量的右 位心和內臟倒轉病人伴發有心臟缺損，通常功能正常，只在做 ECG，胸片，外科手術或 屍檢的時候被偶然發現。另外，單純右位心不伴內臟倒位的病人更常出現嚴重心臟異常的 情況。 病程進展：胸片證實病人右位心。超聲心動未見心臟缺損。腹部超聲證實內臟倒位。 參考文獻 Marelli AJ. Chapter 65 – Congenital heart disease in adults. In Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 22nd edition. Saunders, 2004.