危重症监护急诊与灾难医学试卷.ppt

3. 血清蛋白质： 包括血清总蛋白、血清白蛋白、球蛋白及白球比例 反映肝脏合成功能的指标——白蛋白和总蛋白水平降低以及白球比例下降多提示慢性肝脏损害和肝脏储备功能损害，通常其降低程度与肝脏损害的严重程度相平行 4. 凝血功能： 与血浆中凝血因子的水平密切相关，主要包括凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT） VII——肝脏合成的半衰期最短（约为4-6小时），肝功能损伤时最先减少 5. 反映肝脏损害的其他指标： 包括血清胆碱酯酶（ChE）、血清碱性磷酸酶（ALP）、血氨等； 在一定程度上反映胆汁淤积情况及肝细胞代谢功能 注意事项： 多数指标的特异性和敏感性不强；某些非肝脏疾病亦可引起各相关指标的异常。 肝脏具有巨大的储备及代偿能力，在各相关指标出现异常之前很可能已经存在一定程度的肝功能损害。 根据患者病情进行具体分析，正确评估肝功能状况。 二、胃肠功能监护 胃肠功能与危重患者的病情严重程度和预后密切相关 评估内容及方法： 评估内容——肠道蠕动功能，吸收功能、肠粘膜屏障功能，等等； 评估方法——通过临床表现进行大致评估，包括症状（腹痛、腹胀等）；体征（肠鸣音等）；相关治疗措施（胃肠减压等）； 评估要点——有无恶心、呕吐、呕血及呕吐量；大便形状和量；有无黄疸和出血倾向；腹部症状和体征；有无肝脾肿大和腹水；肠鸣音的变化情况；危重患者可早期安置胃管 胃粘膜pH值（pHi）：正常范围为7.35~7.45，反映内脏血流灌注情况，可作为全身低灌注的早期和灵敏的指标 胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线（r=0.544，P＜0.01） 各级胃肠功能障碍患者死亡率比较（P＜0.01） 三、凝血功能监护 危重症患者中，休克、创伤、病理产科、脓毒血症等各种病因可导致的凝血功能障碍——弥漫性血管性凝血（DIC） 相关指标、变化及意义： 1、血小板进行性下降100×109（肝病、白血病50×109），或有下列两项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：β－TG、PF4、血栓烷B2（TXB2）、P－选择素； 2、血浆FIB（纤维蛋白原）含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病1.8g/L）或4.0g/L，或呈进行性下降； 3、3P试验阳性，或血浆FDP（纤维蛋白降解产物）20mg/L（肝病60mg/L），或血浆D－Dimer较正常增高4倍以上（阳性）； 其他实验室检查： 凝血因子测定、外周血涂片破碎红细胞、纤维蛋白生成与转换测定等 4、PT延长或缩短3秒以上（肝病5秒），APTT自然延长或缩短10秒以上； 5、AT－III（抗凝血酶III ）：AT－III60%（不适用于肝病）或蛋白C活性降低； 6、血浆纤溶酶原抗原（PLG：AG）200mg/L； 7、VIII因子：活性50%（肝病必备）； 8、血浆内皮素－1（ET－1）水平80pg/ml，或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。 第七节 危重症的营养监测与支持 第十八章 急危重症监护 相关流行病学： 重症监护病房，营养不良的发病率高达40％； 原因——社会人口老龄化；医学水平的提高使重症患者生命延长，病情更加迁延；各种慢性疾病患者往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖患者增多等 危重症患者营养代谢特点： 以代谢紊乱和分解代谢突出为特点的应激代谢状态； 机制——各种抗调节激素（儿茶酚胺、胰高血糖素等）的分泌增加； 表现——应激代谢时糖异生和糖原分解增加，脂肪动员增加，蛋白分解增多及合成减少等，并进一步导致能量代谢障碍和器官功能障碍。 营养监测与支持的意义： 营养状态是影响危重症病人胃肠道功能、免疫功能、并发症发生率等的重要因素，与病人预后密切相关 营养支持是危重症医疗中的核心环节之一，合理的营养支持能够改善病人的预后 1. 营养不良的临床表现和评估 临床类型： 成人消瘦型营养不良； 蛋白质缺乏性营养不良； 混合型营养不良 评估内容： 肱三头肌皮肤折褶厚度（TSF）、上臂中点肌肉周径（AMC）等； 体重指数（BMI）——BMI＝体重（kg）/身高2（m2）；BMI在20~25 kg/m2范围内为正常；18.5为营养不良；18.5~20为潜在营养不良；25~30为超重；30为肥胖 实验室指标： 血清白蛋白、转铁球蛋白及前铁蛋白水平，氮平衡测定； 血清白蛋白水平下下降是预后不佳的一个重要指标 其他间接指标： 免疫功能测定、呼吸机功能测定等 2. 营养支持治疗 治疗目的及意义： 给予危重症患者提供外源性的能量，维持免疫功能及减少代谢并发症； 减轻应激造成的代谢紊乱，减轻氧化应激损伤，以及调控炎症反应和免疫功能； 早期进行合理的营养支持治疗——改善危重症病人的转归 适应证： 任何程度的营养不良患者；继发于严重