财团法人德泽医学研究基金会.DOC

財團法人德澤醫學研究基金會 106研究計畫申請書 研究計畫編號（由本會填寫）： 研究計畫名稱 中文：_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 英文：_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 計畫執行期限：自民國 年 月起至民國 年 月止 研究計畫重點： ____________________________________________________________________ 申請單位：__________________________________________________ 申請人姓名：________________________ 簽章：__________ 聯絡人： 電話： 填報日期：____年____月____日 摘要＼研究目的＼方法＼預期結果（請填寫三頁以上） 研究預算（1. 請參閱申請辦法填寫預算 2. 請依研究需要分年列述） 年 月~ 年 月 科目 內容 數量 單價 金額 備註 合　　　　　　　　計 主持人個人資料表 填表日期： 年 月 日 姓名 性別 □男 □女 出生日期 ____年____月____日 聯絡地址 □□□□□（以日後寄件聯絡地址為主） 聯絡電話 （公） （手機） 傳真號碼 E-Mail 現職與經歷　指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯 服務機構 服務部門／系所 職稱 起訖年／月 現職： 自 / 至 / 經歷： 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 專長　請自行填寫與研究方向有關之學門及次領域名稱。 利益衝突聲明 本人執行贊助之研究計畫，計畫名稱：。 本人聲明在參與及接受研究計畫執行時，無論在直接及間接本人與國內外無任何利益衝突的問題。 計畫主持人(簽章): 中華民國 年 月 日 協同主持人個人資料表 填表日期： 年 月 日 姓名 性別 □男 □女 出生日期 ____年____月____日 聯絡地址 □□□□□（以日後寄件聯絡地址為主） 聯絡電話 （公） （手機） 傳真號碼 E-Mail 現職與經歷　指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯 服務機構 服務部門／系所 職稱 起訖年／月 現職： 自 / 至 / 經歷： 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 專長　請自行填寫與研究方向有關之學門及次領域名稱。 利益衝突聲明 本人執行贊助之研究計畫，計畫名稱：。 本人聲明在參與及接受研究計畫執行時，無論在直接及間接本人與國內外無任何利益衝突的問題。 協同主持人(簽章): 中華民國 年 月 日 德澤研究計畫申請說明 壹、申請書 申請人（即計畫主持人）或共同主持人需具備下列資格之一： 從事於教學醫院以上醫療院所之醫事人員或研究人員。 從事於公私立大專院校醫學相關系所研究人員。 檢送計畫申請書一式二份至基金會，包括計畫書、IRB同意函或動物中心同意函影本、預算、個人資料，申請書封面須由主持人簽名。 一年之研究計畫請於計畫完成