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苗栗縣 學年度第 學期疑似學習障礙學生觀察訪談紀錄表 國立卓蘭實驗高級中學（國中部） 國民中小學 壹、學生狀況 一、學生班級： 年 班 姓名： 二、智能程度：□ IQ78以上。 □ IQ70~~77。 三、安置班級：□資源班 □普通班接受巡迴輔導 □普通班 四、學生神經心理功能描述 （一）一般學業性 □ 數學 □數字辨認有困難（ 以內） □加減計算有困難（ 位數） □數數字有困難（ 以內） □乘除計算有困難（ 位數） □九九乘法背誦有困難 □四則運算有困難（＋－× ÷） □「比較」概念差 □缺乏心算能力 □單位換算困難 □缺乏數量概念 □符號辨識困難 □推理能力差 □形狀辨認有困難 □應用問題題意理解困難 □空間方向辨識困難 □時間概念理解困難 其他觀察紀錄： □ 識字 □能識字但識字量少 □不識字但能看懂圖卡 其他觀察紀錄： □ 閱讀 □識字少 □會讀字句但不懂意思 □閱讀緩慢 □斷字斷句易錯 □讀時會跳行跳字 □易增漏字 其他觀察紀錄： □ 拼音 □注音符號認讀困難（□聲符、□韻符、□結合符） □拼音困難（□雙拼、□三拼） □聲調辨識困難 □拼音聽寫困難（□雙拼、□三拼） □構音異常 其他觀察紀錄： □ 寫字 □寫字速度慢 □抄寫速度慢、易出錯 □筆順錯誤 □寫字超出格子 □鏡體字 □筆畫缺漏 □仿寫困難 □聽寫困難 □遠距抄寫速度慢 □字體大小不一 □易寫錯字形相似字 □同音異字易錯 □字體潦草 其他觀察紀錄： □ 寫作 □造詞困難 □造句困難 □詞彙缺乏 □注音替代國字 □篇幅太短 □表達不切主題 □語句不通順 其他觀察紀錄： □ 聽覺理解 □聽的懂語句但無法理解抽象內容 □易誤解指示 □指令只聽一半 □常需重覆問題 其他觀察紀錄： （二）發展性 □注意力： □注意力不集中超過15分鐘 □坐立不安 □容易因外界而分心 □把玩東西或逗弄其他人或物 □注意力分散、恍惚失神 □離開座位或走動 □不能注意細節 其他觀察紀錄： □記憶力 □過目即忘 □今天教明天忘 □能記得一些時候 □需要反覆練習才記得 □經常忘東忘西 □長期記憶弱 □能記得有興趣的事情（例如： ） 其他觀察紀錄： □知覺動作 □動作笨拙、遲緩 □辨識聲音方向或大小有困難 □視覺空間方向辨識困難 □經常跌倒或碰撞 □經常弄壞東西 □精細動作差 □韻律感差 其他觀察紀錄： □思考力 □邏輯概念差 □推理能力弱 □問題解決能力弱 □不喜歡思考 □因果關係概念差 其他觀察紀錄： □口語理解 □只能懂日常語彙 □無法聽懂指示 □無法理解談話內容 其他觀察紀錄： □口語表達 慣用語言：□國語 □客語 □台語 □原住民語言 □其他 非口語溝通：□手勢 □書寫 □表情 □點頭 □其他 □經常自言自語 □不知所云、答非所問 □構音異常 □很少主動與人談話 □語彙少 □以不當身體接觸與人溝通 □說話不流暢 □選擇性說話－只與特定對象說話 其他觀察紀錄： □社交技巧 □情緒不穩定 □常與人爭執 □挫折容忍度低 □不能等待，經常打斷別人談話 □以不當身體接觸與人溝通 □很少主動與人談話 □社交技巧差 □不與他人接觸 其他觀察紀錄： 備註：1、請級任導師、任課教師或與該生熟悉的教師填寫或提供資料。 2、請勾選學生有障礙的項目，並詳細描述。 3、附件：□輔導記錄。□一年段考成績單（全班排序）。□家長訪談紀錄。 □其他佐證之作業單或相關文件 檢核項目 貳、造成學生學業低成就之原因推測 一、智能或感官因素 □ 智能問題： □ 視覺問題： □ 肢體問題： □ 語言問題： □ 視覺問題： □ 聽覺問題： □ 健康問題： 二、家庭因素 □ 父母管教態度－□民主式 □權威式 □放任式。 □ 父母關係－□同住