第一章 合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表（大学生）.docVIP

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表（大学生） 姓 名 性别 身份证号 学校名称 联系电话 宿舍地址 申请特殊病种名称： 选择特殊病种定点医院： 申请人签名： 年 月 日 医疗保险专家咨询委员会诊断结论： 专家签名： （专家咨询委员会 章） 年 月 日 1、参保在校大学生患下列疾病，可提出申请： a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全 b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后 c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后 d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗） e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一吋彩照，由所在高校报市医保中心特殊病鉴定办公室。 大学生参加城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表（大学生）》（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址）