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血管性痴呆的临床认识 首都医科大学北京天坛医院神经内科 管小亭 一、 定义 （一）血管性痴呆的定义 血管性痴呆是一个 获得性智能障碍综合征，由于脑血管病和心血管病导致脑功能障碍慢性、进行性 颅内、外血管的直接、间接病变，是脑动脉硬化性痴呆。需要注意的几个问题：第一， 血管性痴呆是 一 个获得性智能障碍综合，不是先天所产生的；第二，是由于脑血管病和心血管病导致脑功能障碍，并不是 单纯的脑血管病；第三，慢性、进行性发展，颅内、外血管的直接、间接病变所导致。 （二）痴呆的定义 痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征，主要包括记忆、认知、语言、视空 间技能、情感和人格六方面的改变。痴呆是一个临床综合征，是多种疾病多种病因导致的，目前所发现的 病因有 100 多种，发病时间约为 3 ～ 6 个月，而且要持续发展在 6 个月以上，同时要除外意识错乱、 意识障碍、谵妄。 （三）脑血管痴呆的流行病学 在中国发病率 65 岁的人群中女性大于男性，老年痴呆的发病率女性多于男性，而在脑血管病发生 痴呆是男性多于女性，中国的发病率是 5% 左右，上海 AD 老年性痴呆大概占 74.80%, VAD 血管性痴呆 20.1% ，其他占 5% ，北京是 AD 64%, VAD 是 25% ，其他占 10-15% 。北方血管性痴呆的发病率高于南 方。欧美流行病调查显示，血管病性痴呆发病率 AD 为 50%, VAD 为 20% ，其他为 20-30% ，而日本 AD 为 30%, VAD 为 60% ，其他为 10% ，可以看出，日本血管性痴呆发病率远远高于 AD 和老年性痴呆。 （四）血管性痴呆的临床分型 1. 分型一 （ 1 ）多发性脑梗死痴呆 MID （ 2 ）多发性腔隙性脑梗死痴呆 （ 3 ）大面积脑梗死痴呆 （ 4 ）关键部位脑梗死痴呆 （ 5 ）分水岭区（低灌注）梗死痴呆 （ 6 ） 皮层下动脉硬化性脑病（ Bingswangers Disease ） （ 7 ） TIA( 短暂脑缺血发作 ) 现在说的 TIA 不完全是短暂脑缺血发作，在缺血的同侧和对侧都有不同程度的脑梗塞形成，这样的 病人反复多次发作仍然可以引起临床认知障碍。 1 2. 分型二 （ 1 ）皮层性痴呆 （ 2 ）皮层下痴呆 （ 3 ） Bingswanger s Disease 动脉硬化性脑病 （ 4 ）低灌注性梗塞 （ 5 ）心源性梗塞 多发性脑梗死梗塞是皮层性梗塞，多发性腔急性梗塞是皮层下梗塞，而 Bingswanger s Disease （皮层下动脉硬化性脑病）是皮层下梗塞和皮层下白质的多发病变，带有不同程度的脑萎缩，低灌输性脑 梗塞是血液动力性导致血流动力不足引起的，通常的部位可以有分水岭部位的梗塞，心源性梗塞是心脏栓 子脱落造成脑动脉的病变引起临床单侧的皮层性梗塞。 3. 分型三 可以分为缺血性脑血管病引起的痴呆、出血性引起的痴呆、遗传性脑血管病引起的痴呆、优势侧静脉 窦引起的血管性痴呆。 二、病因及发病机制 （一）病因 1. 脑血管壁病变 在脑血管壁病变中分为非遗传性脑血管壁病变和遗传因素脑血管病变、脑淀粉样血管病三大类。 （ 1 ）非遗传性脑血管壁病变 ①动脉硬化：最常见的是动脉硬化，由于高龄、高血压、糖尿病、高血脂、动脉硬化包括大动脉粥样 硬化和小动脉玻璃样变等各种原因引起的动脉硬化。 ②血管炎症： 有原发性脉管炎、结节性动脉炎、系统性红斑狼疮。 ③高血压还可以导致局部血管壁变薄，形成栗粒状动脉瘤，导致脑出血，损伤脑组织，引起智能障碍 或痴呆。 （ 2 ）遗传因素的脑血管病变 伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病。 （ 3 ）脑淀粉样血管病 在临床也比较常见，有淀粉样的斑块和组织在血管壁引起脑血管的变化，也可以引起出血，这是高龄 老人常见的原因。 2. 脑血管管腔病变 （ 1 ）出血性 出血性分为三类：硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑实质出血。硬膜下出血是静脉的出血，常见于老