出血性卒中.ppt

2007-3-17 出血性脑血管病（hemorrhagic cerebrovascular disease） 郑州大学第一附属医院 神经内科 宋波 脑出血 (Cerebral Haemorrahge) 原发性非外伤性脑实质内出血 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防 一、病因 etiology 1.高血压、粥样硬化或动脉本身损害90% 2.内.外(抗凝剂)因素致凝血机制异常. 3.先天性或获得性动脉瘤或血管畸形(AVM). 4.其他，脑淀粉样血管病、moyamoya病、脑动脉炎 二、发病机制(pathogenesis) ①脑动脉结构特点：管壁中层肌细胞和外膜结缔组织少，无外弹力层，故管壁较薄 ②长期高血压使脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死形成动脉瘤。当血压骤升时，血管破裂出血； ③高血压作用下，易形成微动脉瘤，当血压骤然升高时，微动脉瘤破裂出血，此种情况多见于豆纹动脉和脑桥旁正中动脉； 好发部位 基底节区(即内囊区)占70-80% 分为:外侧,内侧,混合型 其它:脑叶10%.脑桥8-10%.小脑半球10% 1.中老年，有高血压病史2.多在活动状态下急性发病,迅速进展3.有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍4.血压明显增高5.有神经系统的定位体征6.可有脑膜刺激征 主要的出血综合征 基底节区出血(basal ganglion hemorrhage) 脑叶出血(lobar hemorrhage) 桥脑出血(pontine hemorrhage) 小脑出血(cerebellar hemorrhage) 脑室出血(ventricular hemorrhage) 基底节区出血basal ganglion hemorrhage 内囊区出血 外侧型（较轻） 三偏征及病灶侧凝视 内侧型(重型) 意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝→枕骨大孔疝 基底节区出血basal ganglion hemorrhage 丘脑出血 意识障碍重，两眼常向内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大。对侧偏瘫，去脑强直，中枢性高热，呕吐咖啡样胃内容物。 脑叶出血lobar hemorrhage 约占脑出血的15%。 年轻人多由血管畸形引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。 以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶 临床症状大致可分为三组： 无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征 有瘫痪和（或）躯体感觉障碍 发病即昏迷者 桥脑出血potine hemorrhage 轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病灶对侧凝视 重:四肢瘫 去脑强直 高血压 针尖样瞳孔 高热， 呼吸改变 闭锁或死亡 小脑出血cerebellar hemorrhage 后枕部头痛.频繁呕吐 眩晕，眼震，小脑性共济运动失调 出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现) 脑室出血ventricular hemorrhage 原发性脑室出血 继发性脑室出血 继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SAH类似，严重者四肢瘫.瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动,去脑强直,生命征不稳汗多等 四.辅助检查auxiliary examination 常规检查：血尿常规、血糖、肾功等 头部 CT ：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室 MRI:与CT具有相同的诊断敏感性都可作为影像学初筛的首选检查；当有磁共振检查的禁忌症，首选CT 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性 血管造影：根据损伤部位，如果怀疑存在动脉瘤或软/硬脑膜动静脉畸形，应进一步做DSA 高血压脑出血 颅内血肿MRI表现 五.诊断 diagnosis ①中老年急性起病，高血压病史 ②NS局灶体征:偏瘫、失语等 ③全脑症状:头痛，呕吐，意识障碍等 ④CT检查示:脑出血 鉴别诊断differential diagnosis ⑴与其它意识障碍病因鉴别 肝昏迷、尿毒症、CO中毒.酒精药物中毒等 ⑵其它颅脑疾病 ①脑肿瘤 ②颅内感染:病毒脑，化脑，结脑 ③脑外伤:硬膜外、下血肿 ④缺血性脑血管病，SAH鉴别 六.治疗 监 护 所有急性脑出血患者应在卒中单元/重症监护室进行监测和管理 对已知有心脏病史、血压不稳定、心功能衰竭、ECG异常表现以及出血累及岛叶的患者，推荐发病后48-72h内连续心电监护 一般情况 一般治疗如高血糖、高热、液体的管理和营养、预防吸入